13. Zimní urologické sympozium

15.-19. leden 2017, hotel Harmony, Špindlerův Mlýn

Již tradiční akce proběhla v zasněženém, mrazivém a v těchto dnech i sluncem osvíceném Špindlerově Mlýně.

Ve středu 18.1.2017 odpoledne byla na programu sympozia sekce karcinomu prostaty, která pokračovala i následující den dopoledne a tím celé sympozium i uzavřela.

Středeční program zahájil úvodním slovem MUDr. Otakar Čapoun. Mimo jiné zmínil nárůst rizika sebevražd při diagnóze karcinomu prostaty, nutnost souhlasu pacienta se stanovením hladiny PSA a dalších sérových markrů, jako je phi - kdy je častější nález high-risk karcinomu prostaty (CP)a posun vyjadřování hodnocení bioptického preparátu od Gleason score směrem k tzv. Gleasonovým prognostickým skupinám. ...

Ve středečním bloku přednášek následovaly prezentace MUDr. Olgy Dolejšové, MUDr. Štěpána Veselého, prezentace klinických případů, jejímž moderátorem byl MUDr. Aleš Fiala, a volná diskuze.

Ve čtvrtek zazněly přednášky MUDr. Ladislava Jarolíma, videoprezentace MUDr. Čermáka, Guidelines a definice CRPC MUDr. Nováka a přednáška prof. MUDr. Dalibora Pacíka o možnostech a sekvencích léčby CRPC. Blok uzavírala kazuistika prezentovaná MUDr. Alešem Fialou.

  • Zobrazovací metody u karcinomu prostaty, MRI/TURS fúzní biopsie
  • MUDr. Olga Dolejšová

…sonografie, je široce dostupná a levná, ale díky nepřesnému rozlišení není až 30 % nádorů prostaty klasickou sonografií postřehnutelných. Další metody jsou metody magnetické rezonance (MRI) – hlavně nyní tzv. multiparametrická MRI (mpMRI), na kterou je zapotřebí delší čas vyšetření a je finančně nákladnější; celá řada fúzních metod – fúze ultrazvukového vyšetření a výsledků mpMRI; a metody nukleární medicíny. V přednášce byl zmíněn i nový Grade Grouping dle guidelines https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/.

  • Biomarkery u karcinomu prostaty, genetické testy
  • doc. MUDr. Štěpán Veselý, Ph.D.

…markry můžeme stanovovat z krve, moči a tkání. Co se krve týká, stanovuje se PSA (komplexita metabolismu PSA – věková specifita, velocita, denzita, doubling time), dále freePSA (fPSA) je už též schválenou metodou, proPSA má 4 izoformy. Ve vztahu k pravděpodobnosti přítomnosti nádoru je pro phi přibližně hraniční hodnota 40. 4KScore/test zahrnuje 4 kalikreinové enzymy analyzované z plazmy - PSA, fPSA,iPSA a hK2 – tento test je schopný predikovat pozitivitu biopsie, umí předpovědět agresivitu nádoru a až na ½ redukovat počet zbytečných biopsií. Zatím čeká na schválení FDA. Trendem je tedy sdružování jednotlivých biomarkrů, což dokazuje i tzv. Stokholmský test - STHLM3. Stejně jako 4KScore i STHLM 3, jakožto multimarkrový test, snižuje počet biopsií až o 30 %. Z moči se stanovuje např. PCA3- genetický markr z močového sedimentu, který je ve vzorku moči detekovatelný po masáži prostaty. Negativem je jeho vysoká cena, ale nespornou výhodou je, že není ovlivněný BHP, objemem prostaty a ani zánětem. Dále jsou to testy Exoderix, Select MDx, Prostarix, TMPRSS2-ERG. Co se testů z tkáně týká, jsou to převážně testy PSMA a PROMARK. Genetické testy jde rozdělit na DNA a RNA testy, DNA testy – PTEN gene, PCMT, Confirm MDx - jsou velmi drahé, a je potřeba větší bioptický vzorek. RNA testy – Decipter, Oncotype DX jsou o něco levnější a stačí malý bioptický vzorek. Dalším markrem je CTCs- cirkulující nádorové buňky, existuje celá řada postupů jak je kvantifikovat. Mají korelovat s významností nálezu, především u pacientů s pokročilým CP, bylo prokázáno, že počet cirkulujících nádorových buněk předpovídá pooperačně celkové přežití lépe než PSA i pacientovu reakci na léčbu. I tak je celá řada ze zmiňovaných markrů a testů dostupná pouze v USA, případně zde se odebere vzorek a do USA se musí poslat. …

  • Guidelines, definice CRPC
  • MUDr. V. Novák

Kastračně rezistentní karcinom prostaty je definován kastračními hladinami testosteronu (< 50 ng/ml nebo 1,7 nmol/l) a jedním z následujících kritérií: - biochemická progrese: tři následné vzestupy PSA (při PSA > 2 ug/l) v odstupu minimálně jednoho týdne; výsledné zvýšení PSA je 2× o 50 % nad nadir; nebo - radiologická progrese: výskyt dvou nebo více nových kostních lézí nebo progrese v měkkých tkáních podle RECIST. Dle Modré knihy onkologické společnosti. http://www.linkos.cz/informace-pro-praxi/modra-kniha/19-zhoubny-novotvar-prostaty-c61/ . …Doporučení pro terapii je „zacílit léčbu dle stavu komorbidit, rozsahu onemocnění a pacientova přání“. …

  • Možnosti a sekvence léčby mCRCP
  • Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Léčebné možnosti pro pacienty s mCRCP (definovaným dle EAU Guidelines https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ ) se rozšiřují. V současnosti je mnoho studií mCRCP u pacientů i v prechemo indikaci. V roce 2017 máme pro léčbu mCRCP 5 léčebných možností: docetaxel + prednison, abirateron + prednison, cabazitaxel + prednison, enzalutamid a radium 223. Jak tedy vypadá léčba mCRCP v praxi? Léky jsou stejné a přitom jiné. Stejná je indikace, pacienti, podobný design klinických studií a podobné výsledky studií – benefit /prodloužení celkového přežití pacienta, oddálení nežádoucích skeletárních příhod atd. Léky se liší mechanismem účinku, bezpečnostním profilem a nežádoucími účinky a také cestou podání a velikostí dávky. Lék /léčba se volí a šije na míru konkrétnímu pacientovi, podle jeho stavu. Vybíráme „nejméně toxický lék“. Vždy tam nějaká toxicita a nežádoucí účinky jsou – hematotoxicita, gastrotoxicita, mineralokortikoidní toxcita, bolesti hlavy…. Která sekvence léčby je tedy nejvhodnější? Nevíme. Víme, že každá další linie léčby je méně úspěšná než ta předchozí, a že trojsekvence je účinnější než dvojsekvence, dochází ke kumulaci benefitu celkového přežití. „Racionální přístup neexistuje, je vždy potřeba použít selský rozum.“ Důležitá je práce s nežádoucími účinky léků u daného pacienta a spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu, ve kterém by měl být zastoupen urolog, uroonkolog, onkolog, patolog a třeba také kardiolog.