PragueOnco

24. - 26. 1. 2018

  • Biopsie prostaty pomocí digitální fúze obrazu MRI a TRUS – konec saturační biopsie?
  • MUDr. Otakar Čapoun

Histologie je naprosto zásadní pro zahájení léčby. Zahájení léčby bez histologického potvrzení se považuje za postup non-lege artis. Klasická biopsie se provádí ambulantně, odebírá se 8 až 12, tato biopsie se nazývá standardní. Při saturační biopsii se odebírá více vzorků - 24 až 36. Při biopsii se používá kombinace s antibiotiky, pacient musí být hospitalizován. Výkon probíhá v analgosedaci a pacient absolvuje klasické předoperační vyšetření. Při analýze výsledků standardní a saturační biopsie nám vyšlo, že při rostoucím počtu předchozích negativních biopsií zásadně klesá výtěžnost standardní biopsie. Oproti tomu saturační biopsie má relativně dobrou výtěžnost i u pacientů, kteří v minulosti podstoupili negativní standardní biopsie. Výtěžnost se drží kolem jedné třetiny pacientů, u jedné třetiny pacientů zachytíme karcinom prostaty. Saturační biopsie je pro pacienta relativně zatěžující, protože musí podstoupit řadu vyšetření, být hospitalizován a během výkonu být v analgosedaci. Naproti tomu fúzní biopsie je výkon ambulantní, bez anestezie a cílem této metody je zvýšený záchyt signifikantního karcinomu prostaty. Tím, že výkon probíhá ambulantně, se předpokládá větší komfort pro pacienta a odběr vzorků je menší než u saturační biopsie. Spojení biopsie prostaty s magnetickou rezonancí přináší nejlepší výsledky ve srovnání se standardní a saturační biopsií. Je možné provést kognitivní fúzi, ale nejčastěji se používá metoda softwarové fúze, kdy se využívá spojení obrazu z MRI a obrazu při živém vyšetření ultrazvukem. Jednotlivá ložiska jsou klasifikována, podle pravděpodobnosti nádorové léze, do 5 stupňů. V periferní zóně se nejvíce díváme na to, jak se ložisko jeví v difuzně váženém zobrazení, v přechodné zóně se naopak zabýváme anatomií v T2 vážených sekvencích. Čím vyšší je stupeň klasifikace tím větší je pravděpodobnost nádoru a zachycení karcinomu prostaty. Naprosto zásadní je spolupráce s radiology. Stále vychází řada odborných prací, které srovnávají standardní a fúzní biopsii. V práci amerických autorů se hodnotí biopsie od 223 pacientů, kteří nejdříve podstoupili fúzní biopsii a poté absolvovali i standardní biopsii. Bylo prokázáno, že pokud by se vzali pouze výsledky z MRI a fúzní biopsie, tak by došlo ke snížení počtu provedených biopsií na polovinu, výrazně by se snížil záchyt karcinomu nízkého rizika, mírně by narostl záchyt karcinomu středního a vysokého rizika. Mezi nedostatky fúzní biopsie patří, že je vždy spojena s biopsií standardní, nejsou známé prediktivní faktory, zda bude biopsie pozitivní nebo negativní, není známé, kolik má být odebráno vzorků ze suspektní léze a není jasné, jak dále pokračovat v případě negativní fúzní biopsie. Jisté však je, že jak v britských, německých, amerických doporučeních má biopsie své místo, ale všem pacientům i lékařům říkáme, aby nepodstupovali fúzní biopsii jako primobiopsii, ale aby se tato metoda využívala v případě, že první standardní biopsie byla negativní.

  • Klasické fotonové vs. krátké radioterapeutické režimy – zanedbatelná toxicita?
  • Doc. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA

Princip frakcionace v radioterapii je ochrana a šetření zdravých tkání pacienta. Čím více zpřesňujeme dodání cílové dávky, tím můžeme být letálnější a uvažovat nad zkracováním režimu. Preciznost dodání dávky v radioterapii nezáleží na druhu záření. Záleží na způsobu a přesnosti dodání dávky do cíle, standardem je IMRT nebo IGRT. Při karcinomu prostaty je standardní dávka normofrakcionace 2 Graye 5 dní v týdnu, celková dávka je 74 až 78 Gray. Jsou to jedny z nejvyšších dávek, které se v radioterapii používají, proto velice závisí na preciznosti dodání dávky. Se zpřesňující se radioterapií se začali používat frakcionační režimy – hypofrakciované. Jednotlivá dávka se o trochu zvýšila, tím se sníží celková dávka a zkracuje celková doba léčby. V posledních deseti letech se začala používat ultrahypofrakcionace, dávka se podává jednou nebo dvakrát týdně a celková dávka je v rozmezí 35 až 40 Gy. Na základě klinických studiích se mění ASTRO guidelines. Hypofrakcionace je rovnocennou alternativou normofrakcionace se stejnou lokální kontrolou a srovnatelnou toxicitou. Nejvíce klinických dat a nejvíce pacientů bylo léčeno režimy 60Gy do dvaceti a 70Gy do 28, čili pacient může být standardně léčen 4 týdny. Je třeba počítat s lehce vyšší akutní gastrointestinální toxicitou, chronická toxicita je stejná. Nezbytnou podmínkou je radioterapie s modulovanou intenzitou a denní kontrola polohy cíle. Ultrafrakcionace může být alternativou, nemáme však data z klinických studií, nicméně ze svých vlastností zkušeností jsem jejím zastáncem. Hypofrakciované režimy se stávají pomalu standardními, ne že by nahrazovali normofrakcionaci, ale mohou být vhodnou alternativou.

  • Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty z pohledu onkourologa
  • doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc.

Potencionální přínos léčby musí převážit její rizika. Při volbě léčby se orientujeme podle biologického nikoli kalendářního věku, riziko progrese, komorbidity a přání pacienta. Rizikové faktory, které nám říkají, že bychom se měli k rizikovému karcinomu chovat agresivně, jsou PSA, Gleason score, procento pozitivních biopsií, MRI, komplexní pohled poskytují normogramy. U mladších pacientů volíme spíše operační léčby, u starších pacientů s ohledem na možné pozdní účinky volíme radioterapii. V roce 2005 se kromě lokálního karcinomu prostaty začal operovat i lokalizovaný karcinom prostaty a ukázalo se, že výrazně bude profitovat z chirurgické léčby pokročilejší karcinom. Nízce rizikové karcinomy stále mají místo v radikální prostatektomii a důležitá je životní předpověď delší jak deset let. Active surveillence představuje alternativu k radikální prostatektomii u nízce rizikového karcinomu prostaty, kvalita života je stejná jako po radikální prostatektomii nebo radioterapii, nicméně je zde i stinná stránka. Až 35 % zprogreduje, 7 až 15 % je podhodnoceno, 30 % pacientů má vysoký objem tumoru a pokud progreduje, tak 50 % progredujících jsou nekurabilní. Může se tedy stát, že při active surveillence můžeme promeškat terapeutické okno. Cílem radikální prostatektomie je chirurgická a onkologická bezpečnost, zachování kontinence a erektilní funkce. Je potřeba informovat pacienty, že radikální prostatektomie může představovat pouze první krok multimodální léčby s příznivými výsledky.

  • Personalizovaný přístup k hormonálně senzitivnímu karcinomu prostaty
  • Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.

Při léčbě metastazujícího karcinomu prostaty je nutná úzká spolupráce mezi onkology a urology. Každý karcinom prostaty je hormonálně senzitivní, proto se neprovádí vyšetření na receptory. Současná onkologie směřuje k precizaci a personalizaci, což se zatím léčby karcinomu prostaty tolik netýká, ale molekulární podpis karcinomu prostaty se určitě v budoucnu stane součástí rozhodovacího algoritmu. Vývoj léčby karcinomu prostaty začal od androgenní deprivace až k zavedení nových inhibitorů androgenní osy. Karcinomy prostaty patří mezi nádory, které jsou svými výsledky velmi pozitivní, ve smyslu hodnocení a srovnání s ostatními zhoubnými nádory, proto je nutné věnovat léčbě náležitou pozornost a nemocným neubrat možnosti, které mají. To vyžaduje mezioborovou spolupráci. Léčebné cíle metastazujícího karcinomu prostaty nejsou jen udržet kvalitu života, ale i prodloužit dobu přežití a minimalizovat nežádoucí účinky léčby. Metastazující kastračně senzitivní karcinom prostaty je hormonálně dependentní, zákonem je daná stejná léčba androgenní deprivací, ale je otázka heterogenity nemocných, zdali je tato léčba tím optimálním, co můžeme pacientům nabídnout. Nyní máme však řadu nových možnosti léčby. Evoluce sekvence léčby metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty začala v roce 2014, kdy se objevily nové léky. Tyto nové léky se postupně posouvají i do léčby metastatického senzitivního nádoru. Na začátku léčby se objevuje docetaxel a abirateron acetát na základě výsledků klinických studií. Důvodem časného zařazení docetaxelu do sekvence léčby u metastatického kastračně senzitivního karcinomu prostaty je to, že je základním cytostatikem a samotná hormonální deprivace nestačí k eliminaci hormonálně dependentních klonů, které se mohou selektovat při progresi onemocnění. Časné zařazení docetaxelu tedy vedlo k prodloužení doby do progrese, což bylo prokázáno například ve studii STAMPEDE. Při této léčbě se jedná o omezený počet cyklů chemoterapie, kdy se používá 6, maximálně 8 cyklů a dále se pokračuje pouze v androgenní deprivaci. Klinická studie LATITUDE prokázala účinnost podávání abirateron acetátu u nemocných s metastatickým kastračně senzitivním karcinomem prostaty. Autoři této studie přednesli, že největší přínos je kombinovaný hormonální přístup u nemocných s vysokým rizikem s hormonálně senzitivním onemocněním.

  • Terapeutické možnosti u karcinomu prostaty
  • MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.

Incidence karcinomu prostaty v České republice zaujímá v Evropě 18. místo a 34. ve světě. Problémem je její narůstání a posouvání karcinomu prostaty do časnějšího věku. Záchytnost onemocnění je nejčastěji v prvním a druhém stádiu, kdy se jedná o lokalizované onemocnění, takže terapeutické možnosti jsou v této fázi velice široké. S tím, jak narůstá incidence, tak narůstá i počet primárně diseminovaných nádorů. Karcinom prostaty je onemocnění, které je terapeuticky velice dobře ovlivnitelné a v pětiletém přežití se řadí mezi nejúspěšnější. Karcinom prostaty je jednou z mála diagnóz, kdy pacienta můžeme odeslat domů a budeme ho pouze pečlivě sledovat. Léčba lokalizovaného onemocnění by měla být radikální, zejména u mladších pacientů a mezi tyto metody se řadí chirurgická léčba nebo radioterapie. Dále máme možnost systémových léčebných metod, kam patří například i chemoterapie, která je však velice problematická, protože karcinom prostaty je onemocnění chemorezistentní. Karcinom prostaty je však onemocnění hormonálně dependentní, hormonální manipulace a endokrinní léčba hrají v jeho léčbě velkou roli. Lokalizované nádory, které mají nízké riziko relapsu a progrese, mají nejvíce léčebných možností, naopak u nádorů, které mají vysokou míru rizika progrese a recidivy, tak jsme terapeutickými možnostmi velmi omezeni. Velice jednoduše a elegantně se toto onemocnění dá vyřešit chirurgicky, ať již klasickým otevřeným výkonem, laparoskopicky nebo robotickou operací. Výsledky těchto modalit a jejich případné komplikace jsou shodné. Při chirurgických výkonech, kdy se odstraní část prostaty, semenné váčky, případně i lymfatické uzliny, hraje roli i riziko pooperační změn, jako inkontinence, erektilní dysfunkce a další. Radioterapie funguje ve smyslu radikální i paliativní léčby, můžeme ji tedy použít v jakékoli fázi karcinomu prostaty. U oligometastatického karcinomu prostaty nemusíme v některých případech ani zvažovat zařazení systémové léčby a provést ozáření s naprosto dokonalým efektem. Moderní ozařovací techniky jsou velice šetrné k okolním strukturám. Další metodou radioterapie s vysokou účinností a maximálním prozářením prostaty je brachyterapii. Karcinom prostaty je androgenně podmíněné onemocnění, možnost omezení přívodu androgenů omezí další progresi nádoru. Můžeme provést trvalou chirurgickou kastraci, která je nevratná nebo provést kastraci, která je reverzibilní. Tuto kastraci provádíme medikamentózně aplikací LHRH analog nebo antagonistů. Obrovskou výhodou je, že poté jsou výrazným způsobem sníženy markery zhoršené kvality života, které se na tento léčebný způsob navazují, jako je osteoporóza, vznik kardiovaskulárních onemocnění, psychické alterace. V minulosti se velice užívali konvenční antiandrogeny, steroidní nebo nesteroidní, které však mají nižší účinnost a užití této skupiny léků je velice omezené. V dnešní době je jejich hlavní role při zahájení léčby LHRH analogy. Androgenní deprivační terapie LHRH analogy nebo antagonisty má velice vysokou účinnost, riziko selhání je pouze kolem 4 nebo 7 %. U lokalizovaného onemocnění můžeme podávat hormonální blokádu po krátkou dobu nebo po delší dobu, v takovém případě je například podávána před radioterapií jako indukční léčba, během radioterapie a po jejím skončení ještě v průběhu tří nebo pěti let. V případě biochemického relapsu je nutné léčbu individualizovat a přistupovat ke každému pacientovi zvlášť.

  • Radioterapie u karcinomu prostaty
  • Prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.

Radioterapie je jednou ze základních kurabilních modalit u karcinomu prostaty vedle chirurgické léčby a aktivního sledování. U lokalizovaného karcinomu prostaty se může uplatňovat v roli primární nebo pooperační. Je-li pacient operován nebo ozařován je riziko u nízce rizikového onemocnění, že do deseti let zemře do pěti procent, u středního rizika je to deset procent a u vysokého rizika je to dvacet procent. Pokud je pacient ozařován, u nízce nebo středně rizikového karcinomu prostaty jsou výsledky léčby shodné s chirurgií a je na pacientovi, kterou modalitu si vybere. Pokud je to radioterapie, může být podobě zevní radioterapie nebo brachyterapii a u středního rizika může, u vysokého rizika musí být přidána hormonální léčba. Pooperační radioterapie má dvě podoby, buď je to časná pooperační při nepříznivém histologickém nálezu po operaci, nebo je to radioterapie záchranná, která přijde později po operaci a ukáže se selhání chirurgické léčby a relaps onemocnění. Pacienti s pozitivními uzlinami ať už klinicky nebo patologicky pooperačně mohou být také léčeni radioterapií, která se kombinuje s hormonální léčbou. V dnešní době je možnost velice přesného zaměření prostaty dodání přesné cílové dávky záření do objemu tkáně prostaty. V novém tisíciletí je možnost využití IMRT radioterapie s modulovanou intenzitou, kromě tvarování svazku zde přistupuje ještě možnost v průběhu ozařování měnit intenzitu jednotlivých částí svazku, tím je možno docílit, že distribuce dávky velice přesně kopíruje tvar cílového objemu. V posledních letech je pro radioterapii klíčová navigace obrazem, když se konturuje prostata pro účel plánování a poté ji každý den ozařujeme, zjistíme, že pozice prostaty se den ze dne mění. Pohyb prostaty je dán měnící se náplní močového měchýře a rekta. Pokud zvolíme kolem prostaty velký lem, který ozáříme, tak dosáhneme bezpečnosti z hlediska ozáření nádoru, ale zároveň dojde k většímu ozáření rizikových orgánů. Pokud však zvolíme příliš malý lem, může se stát, že kus cílové tkáně z ozařovacího prostoru vypadne a nádor může být poddávkován. Do značné míry si s tímto problémem poradí právě radioterapie s navigací obrazem. Porovnání pacientů léčených radioterapií s IGRT a IMRT z hlediska toxicity druhého stupně, je čtyřikrát menší nežli tomu bylo u starších metod. Přínosem IGRT je především přesnost, tím pádem si můžeme dovolit snížit bezpečnostní lem, kolem ozařovaného objemu a tím docílíme snížení toxicity okolních orgánů.

  • Urologické dysfunkce
  • Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.

Komplikace onkologické léčby a její důsledky můžeme rozdělit na orgánové, lokální nebo celkové a dále specifické urologické, zejména mikční a poruchy sexuální funkce. Chirurgické komplikace, které jsou výsledkem chirurgické nebo i radiační léčby, se týkají zejména močovodů nebo poté vznikají píštěle, komunikace mezi střevním a urologickým traktem. Jsou to nejčastěji výkony v malé pánvi, retroperitoneu, hysterektomie, radikální prostatektomie, lymfadenektomie. Gonadální dysfunkce jako azoospermie, oligospermie, které jsou výsledkem léčby cytostatiky, alkylačními preparáty, rozhodující je kumulační dávka, která vede ke gonadotoxicitě, proto u většiny mužů před touto léčbou doporučujeme kryoprezervaci spermatu. Zejména se to týká velké skupiny mladých mužů mezi 25 a 40 lety s testikulárními nádory. Močové problémy můžeme rozdělit na problémy jímací a problémy evakuační. Nejčastěji se potýkáme u našich pacientů s polakisurií, nykturií, náhlou urgencí na močení, stresovou inkontinencí, která je spojená s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. Protipólem těchto problémů jsou evakuační problémy, kromě slabého proudu, pocitu rezidua, to může vyústit až v kompletní retenci. Nejčastější jednotkou, se kterou se urolog zabývá, ve své denní praxi je hyperaktivní měchýř. Projevuje se urgentním močením, neodkladným nepřekonatelným pocitem na močení. Může to vyústit v inkontinenci ať již denní nebo noční. Zejména s věkem stoupá prevalence těchto symptomů jak mužů tak i u žen. Bez jakýchkoli jiných problémů trpí tímto syndromem desetina zdravé populace ve vyšším věku. Polovina žen s tímto problémem udává i močovou inkontinenci. Stresová inkontinence se vyskytuje třikrát více u žen. V České republice to je až půl milionu žen, 20 % z toho je ve věku kolem 45 let, ale pouze každá pátá žena vyhledá pomoc. Poruchy močení můžeme vyřešit tréninkem svaloviny pánevního dna. Další možností je farmakoterapie, která je volbou zejména u urgentní inkontinence, kdy ovlivňujeme muskarinové a beta-adrenergní receptory ve stěně detrusoru. V oblasti prostaty u mužů podáváme alfablokátory. Co se týká stresové inkontinence, jsou vynikající metodou suburethrální pásky. U benigní hyperplázie prostaty je incidence inkontinence nízká po operačních řešeních. U karcinomu prostaty to je závažnější problém. Predikce incidence karcinomu prostaty bude narůstat, čili otázka erektilní dysfunkce i močové inkontinence je velice aktuální. Incidence inkontinence po radikálních výkonech je u karcinomu prostaty desetkrát vyšší nežli je po operacích pro benigní hyperplázii. Máme dvě operační možnosti ovlivnění inkontinence u mužů a jsou to suburethrální pásky, které však nemají takový efekt jako u žen. Metodou číslo jedna je však umělý močový svěrač, což je umělý implantát tvořený ze tří částí.

  • Personalizovaný přístup ke kastračně rezistentnímu karcinomu prostaty
  • doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Za poslední roky máme několik nových preparátů, kterými můžeme kastračně rezistentní karcinom prostaty léčit. Karcinom prostaty se stává kastračně rezistentní ve chvíli, kdy je kastrační hladina testosteronu 1,7 nmol/l a k tomu musí být splněna jedna ze dvou podmínek – biochemická progrese nebo radiografická progrese. Naprostá většina pacientů je dnes diagnostikována pomocí PSA, kdy by měli být odebrány tři odběry PSA a PSA by mělo být vyšší než 2 ng/ml a mělo by dojít k nárůstu hladiny PSA o 50 %. Pokud již máme definovaného pacienta s kastračně rezistentním karcinomem prostaty je nutné odlišit, zda se jedná o generalizovaný nádor. Více jak 80 % pacientů je generalizovaných. Doporučení skupiny RADAR nám říká jak časně klinicky detekovat pacienta s M1 CRPC – při PSA nad 2 ng/ml, bychom měli provést scintigrafii skeletu, pokud je negativní tak opakovat scintigrafii při PSA nad 5 ng/ml a testovat PSA každé tři měsíce. Při zdvojnásobení hladiny PSA by se měla opakovat scintigrafie. V první linii léčíme pacienty s M1 CRPC systémovou chemoterapií – docetaxelem. Docetaxel je vhodný u pacientů s dobrým performance statusem a jsou schopní absolvovat celou cytotoxickou terapii. Další možností léčby je podání abirateronu, který je vhodný zejména u pacientů s nižším PSA a nižším Gleasonovým skóre. Indikace abirateronu je především u pacientů v dobrém performance stavu a asymptomatických nebo mírně symptomatických. Při užívání abirateronu je nutná opatrnost u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními. Další možností hormonální léčby je enzalutamid, který však má jiný meechanismus účinku nežli abirateron. Indikace enzalutamidu je velice podobná jako u abirateronu, opět se musí jednat o pacient asymptomatické nebo mírně symptomatické v dobrém výkonnostním stavu. Při podávání enzalutamidu je nutná opatrnost u pacientů s onemocněními CNS a také je vhodné se vyhnout současnému podávání warfarinu a antikoagulancií kumarinového typu. Další možností léčby u pacientů s generalizovaným kastračně rezistentním karcinomem prostaty je alfa Radium, které se korporuje do buňky zejména u kostních metastáz, ale působí difuzněji na mikrometastázy a má vliv i na celkové přežití. Tento preparát je vhodný u symptomatických pacientů se skeletovými metastázami a pacienti mohou být i v horším performance stavu. V první linii léčby tedy u asymptomatických pacientů můžeme použít ARTA preparáty, u symtomatických pacientů s dobrým performance stavem volíme docetaxel nebo Radium 223 u kostních metastáz. V druhé linii léčby vždy záleží na tom v jakém stavu je pacient, jakou předchozí léčbu měl a jakou má symptomatologii. V druhé linii léčby máme oproti první linii možnost použít cabazitaxel, což je první látka, která prokázala prodloužení přežití u pacientů předléčených docetaxelem. Dále jsou ARTA preparáty v postchemo fázi, u kterých bylo opět prokázáno prodloužení přežití.