PragueOnco

25.1.-27.1.2017

Karcinom prostaty - z pohledu urologa a onkologa

  • Představenstvo:
  • • prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
  • • prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MBA
  • • MUDr. Eva Kindlová
  • • prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.
  • • doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D.
  • • doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.
  • • doc. MUDr. Milana Zemanová, Ph.D.
  • Zobrazovací metody v primární diagnostice a v dispenzární péči u karcinomu prostaty
    – liší se algoritmus urologa a onkologa? – část I
  • doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., primář urologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice

V úvodní přednášce byly shrnuty základní metody v diagnostice karcinomu prostaty. V primární diagnostice se ze zobrazovacích metod nejvíce používají a mají největší výpovědní hodnotu ultrazvukové metody, magnetická rezonance a fúzní biopsie využívající možnosti odebrat vzorky z prostaty pod ultrazvukovou kontrolou společně s magnetickou rezonancí. Tato metoda nejlépe vyhodnotí stav onemocnění pacienta, neboť umožňuje odebrat bioptické vzorky ze všech segmentů prostaty. V dispenzární péči je nyní dostupná celá řada hybridních metod, které umožňují efektivně kontrolovat pacienta s diagnózou karcinomu prostaty. Současné spektrum diagnostických zobrazovacích metod je velmi široké a poskytuje velké množství cenných informací o stádiu choroby. Stále však má svoje nedostatky a metody se neustále zdokonalují.

  • Zobrazovací metody v primární diagnostice a v dispenzární péči u karcinomu prostaty
    – liší se algoritmus urologa a onkologa? – část II
  • MUDr. PharmDr. Jan Dvořák, Ph.D., primář Radioterapeutické a onkologické kliniky FnKV

Pohled onkologa se od toho urologického liší jen v některých aspektech. Onkolog se dostává k pacientovi, o kterém již ví, že má nádor prostaty. Cílem zobrazovacích metod je detekce a charakterizace onemocnění, což je potřebné k rozhodování o léčbě nebo její změně. Vyšetřování je nutné provádět na základě klinické evidence. Zobrazovací technika v dnešní době vyhodnocuje anatomické nebo i funkční parametry nádoru. Rozhodující pro využití zobrazovacích metod by mělo být to, co s pacientem budeme zamýšlet, jakého způsobu léčby je pacient schopen, zdali kurativního nebo paliativního. Pro využití zobrazovacích metod je také důležitý fyzický a psychický stav pacienta, možnosti léčby a únosnost k jednotlivým modalitám léčby a nesmírně důležité je nutnost hodnocení efektu léčby. Jaká vyšetření používáme? Pro T staging má stále využití DRE vyšetření, i když pozitivní korelace se stagingem je v méně jak 50 % případů. Transurethrální sonografie není přesnější pro určení pouze postižení tumoru ohraničeného na prostatu a rozlišení T2/T3, neboť algoritmus léčby se zde poměrně liší. MRI T2 vážené zobrazení je nejvíce používaná metoda pro T staging, nicméně má velmi nízkou senzitivitu pro určení extraprostatického šíření a šíření do semenných váčků, ale má poměrně vysokou specificitu. MRI také nedokáže detekovat mikroskopickou extraprostatickou expanzi. Pro N staging je primárním vyšetřením CT – MRI, je to nepřímé hodnocení podle průměru uzlin s nízkou senzitivitou a nedoporučuje se pro hodnocení uzlinového postižení u low risk karcinomů. Fúzní metody PET/CT nebo PET/MRI mají specificitu i senzitivitu. Pro M staging pro kostní postižení je stále standardem scintigrafie skeletu, dále PET/CT s 18fluoridem je superiorním vyšetřením oproti bone scanu. Difúzně vážené MRI v M stagingu má vyšší senzitivitu nežli bone scan nebo PET/CT, ale nižší specificitu. V praxi užíváme PET/CT nebo PET/MRI při PSA relapsech, před salvage terapií a také před radikální léčbou u vysoce rizikových nálezů při negativitě jinými zobrazovacími metodami. Jak léčíme oligometastatický karcinom prostaty? Je to terapie cílená na metastázy, což je nově se tvořící léčebná možnost u pacientů s limitovaným množstvím metastáz (méně jak 3, eventuálně méně jak 5). Užívá se stereotaktická radioterapie (SBRT) s možností opakování a frakcionací 10x5 Gy nebo IMRT.

  • State of the Art, What makes us better prostate cancer doctors in 2017?
  • prof. Ivan Grungerger, MD, Professor of Clinical Urology, New York Methodist Hospital, Weill Cornell Medical College

V devadesátých letech byl zaveden PSA screening, který výrazně zlepšil detekci karcinomu prostaty, tento screening je vysoce senzitivní, ale málo specifický a vedl k velkému množství zbytečných biopsií a overtreatmentu klinicky nesignifikantních karcinomů prostaty. V roce 2012 USPSTF se ohradila proti screeningu založenému na hodnotě PSA. To vedlo k druhému extrému. Počet biopsií založených na hodnotě PSA se snížil o 34 %, velice se zvýšil počet pozitivních biopsií, zvýšil se počet karcinomů diagnostikovaných s Gleason skóre 8-10 a došlo i ke zvýšení počtu karcinomů s extraprostatickým šířením zachycených při diagnóze. Jak tedy zlepšit výběr pacientů indikovaných k biopsii a minimalizovat počet zbytečných biopsií bez přehlédnutí vážných karcinomů? Pomoci může lepší výběr pacientů, kteří by měli podstoupit biopsii. K tomu nám slouží dva krevní testy. Jedním z nich je Prostate Health Index (PHI), který kombinuje a hodnotí hladiny tří faktorů - PSA, volného PSA a proPSA a nedávno uveřejněné 4K score, které hodnotí celkové PSA, volné PSA, intaktní PSA a lidský kalikrein 2. Další možností jak zlepšit výběr pacientů k opakované biopsii je lepší interpretace výsledků u již provedených biopsií. Pokud máme výsledek biopsie negativní, můžeme si tento výsledek ověřit pomocí tkáňového testu Confirm Dx., který zjišťuje metylační změny v DNA. Tento test má vysokou negativní prediktivní hodnotu, celých 90 %, což nám umožní vyhnout se zbytečným opakovaným biopsiím. Co ovšem dělat u pacientů, kterým vyjde pozitivní biopsie, je opravdu potřeba tyto pacienty léčit? V tomto případě máme k dispozici tři různé testy ProMark, Prolaris a Oncotype Dx., které jsou určeny pro pacienty s příznivou biopsií (Gleason score 3+3,3+4). ProMark je protein-based test, který využívá imunofluorescenční měření osmi biomarkerů a předvídá nepříznivý patologický nález při prostatektomii. Prolaris je test předpovídající riziko specifické mortality při neléčené nemoci v průběhu dalších deseti let, tento test kombinuje RNA genovou expresi a standardní klinickopatologické parametry. Posledním testem užívaným při pozitivní biopsii je Oncotype Dx., který využívá multigenové RT-PCR a informuje nás, za je přítomno high-grade onemocnění, nízké skóre podporuje užití aktivního sledování. Další možností jak zlepšit péči o pacienta je zdokonalit odběr bioptických vzorků a to pomocí fúze magnetické rezonance a ultrazvuku, což umožní lepší zacílení na tkáň, zvýšenou specificitu pro vysoce rizikové nádory prostaty a lepší budoucí odběr vzorků pro pacienty na aktivním sledování. Pokud už byl pacient operován a byla u něj provedena prostatektomie, můžeme u něj použít Decipher test, který nám pomůže s rozhodováním, zda u takového pacienta použít adjuvantní terapii. Decipher test měří expresi 22 RNA biomarkerů zapojených do množství drah napříč genomem, které jsou asociovány s agresivní rakovinou prostaty. Pokud se pacient dostane do kastračně rezistentního stádia máme několik nových možností, kterými můžeme u pacienta oddálit chemoterapeutickou léčbu. Je to zejména abirateron v kombinaci s prednisonem, který inhibuje enzym CYP17 a tím kompletně blokuje biosyntézu androgenů nebo enzalutamid, což je inhibitor androgenního receptoru, který působí v několika krocích na přenos signálu z androgenního receptoru uvnitř nádorové buňky. U pacientů s lokalizovanými nádory můžeme využít i fokální terapii, jako brachyterapie, kryoterapie nebo HIFU, která má několik potenciálních výhod pro pacienty, jako je snížená morbidita, rychlejší zotavení a zlepšená kvalita života. Tato léčba vyžaduje ovšem velmi opatrný výběr pacientů, kteří jsou vhodní k této terapii, zejména náležitou biopsii, MRI a příznivou biopsii.

  • Kastračně rezistentní karcinom prostaty – kazuistika I
  • MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1. lékařské fakulty UK

V první kazuistice byl ukázán průběh léčby u pacienta s karcinomem prostaty. Jedná se o polymorbidního pacienta narozeného v roce 1946, který prodělal cévní mozkovou příhodu, trpí hypertenzí, dyslipidémií a pobírá deset různých léků. V roce 2009 u něj byl diagnostikován karcinom prostaty s Gleason score 3+4 a scintigrafii skeletu měl negativní. Tento pacient podstoupil neadjuvantní léčbu LHRH analogy (goserelin) v délce šesti měsíců a poté radikální radioterapii a neměl žádnou následnou adjuvantní léčbu. Byl sledován na jiném pracovišti a v roce 2012, tedy dva roky po radikální radioterapii přichází na onkologickou kliniku VFN s PSA téměř 23, na cholinovém PET/CT, které bylo provedeno, byla patrná lymfadenopatie v malé pánvi, ale bez pozitivních metastáz ve skeletu. Byla zahájena kontinuální androgenní deprivace s goserelinem s dobrou odpovědí, kdy PSA dosáhlo hodnot 0,63. Po roce léčby však pacient dospěl do progrese PSA na 3,7. Pacient nemá žádné obtíže a je otázkou, zda je pacient kastračně rezistentní. Testosteron je v kastrační hladině. Pacient podle posledních guidelines je kastračně rezistentní, pacient nemusí mít kostní metastázy, aby byl kastračně rezistentní. Léčba pokračovala přidáním bicalutamidu opět s krátkodobou odpovědí PSA, které se po půl roce léčby vrací na původní hodnotu, na které začínal a stále je asymptomatický. Byl proveden nový staging, kde byly potvrzeny kostní metastázy na čtyřech lokalitách včetně hrudních obratlů. U pacienta byl vysazen bicalutamid a zahájena léčba kosti stabilizující látkou bez odpovědi PSA na vysazení bicalutamidu. Pacient začíná být mírně symptomatický a musí užívat kombinaci paracetamolu a tramadolu. V současné době je tedy kastračně rezistentní s kostními metastázemi, po odejmutí antiandrogenu zatím na LHRH analozích a na denosumabu. Pacientovi byl nasazen docetaxel, po prvním cyklu udává vertigo, nauzeu a pacient odmítl pokračovat dál v této léčbě. Pacient poté zahájil léčbu abirateronem v kombinaci s prednisonem s dobrou odpovědí PSA a také relativně dlouho trvající odpovědí PSA tedy až dva roky do vzestupu PSA. Pacient stále nemá žádné symptomy a nemá po hormonální léčbě žádné bolesti. Nicméně pacient prokázal radiografickou progresi, zvětšení kostních ložisek, nezvýšil se počet, ale metabolická aktivita na PET/CT. Pacient má tedy radiografickou a biochemickou progresi, je stále na abirateronu a performance status 0. U pacienta byla zahájena aplikace Radia-223, bylo aplikováno všech šest dávek podle protokolu bez výrazné odpovědi, nicméně pacient léčbu velmi dobře toleroval bez závažných nežádoucích účinků. Po měsíci od podání radia dochází k progresi PSA i na zobrazovacích vyšetřeních, pacient je stále bez symptomů. Pacient zahájil léčbu enzalutamidem, prakticky bez výrazné odpovědi PSA s rychlým nárůstem na 247 ng, stále je bez symptomů, ale cítí se unavený. Pacient stále pokračoval s enzalutamidem a zároveň zkusil docetaxel s krátkodobou odpovědí PSA a zhoršením perfomance statusem. V únoru 2017 podstoupí dvanáctý cyklus chemoterapie, dál užívá enzalutamid s LHRH analogy a denosumab.

  • Kastračně rezistentní karcinom prostaty – kazuistika II
  • MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D., Urologická klinika Thomayerovy nemocnice

Jedná se o 64 letého pacienta trpícího hypertenzí, kterému byl na obvodní urologii biopticky prokázán karcinom prostaty s PSA 71 a palpačně bylo vysloveno podezření na cT3, ze stagingu měl provedenu scintigrafii skeletu a rentgen srdce a plic, Gleason score bylo 3+4. Obvodním urologem byl pacientovi na patnáct měsíců nasazen bicalutamid, poté co došlo k poklesu PSA, došlo následně k jeho vzestupu. Byla provedena scintigrafie skeletu, která byla negativní a pacient byl odeslán k bilaterální orchiektomii a radioterapii. My jsme toto doporučení v rámci onko-urologického týmu úplně nedodrželi a doplnili jsme u pacienta CT vyšetření, které neprokázalo ani uzlinové metastázy ani lokálně pokročilý nádor. Domluvili jsme, že i přes vysoké PSA začneme standardní neoadjuvantní LHRH hormonální terapií, následovanou radioterapií a adjuvantní terapií LHRH. Došlo k poklesu PSA s nadirem 7,05 a následně v průběhu tří měsíců při pokračující LHRH léčbě k progresi PSA. Opět jsme doplnili staging, kdy CT bylo vyhodnoceno radiologem jako negativní a scintigrafie byla také negativní. Dále jsme se soustředili na terapii kastračně rezistentního nemetastatického karcinomu prostaty. Pacient byl zařazen do klinické studie, randomizován a dostával placebo nebo abalutamid. Aplikovali jsme celkem 21 cyklů v rámci studie, kdy hodnota PSA pro nás byla zaslepena, pokračovali jsme i s LHRH terapií. V rámci CT nebyla popsána progrese, stále negativní scintigrafie. V září 2016 po 21 měsících podávání zaznamenáváme klinickou progresi, bolesti v pánvi, bolesti v zádech vpravo, otok pravé končetiny a také radiologickou progresi, kdy už byla jednoznačně popsána masa v oblasti pravé kyčelní jámy s hydronefrózou vpravo. Byla ukončena studie a odslepeno PSA, které mělo hodnotu 336 ng/ml, následoval rychlý rozvoj bilaterální hydronefrózy, zhoršení renálních funkcí, inkontinence, bolesti pánve a výrazný otok pravé dolní končetiny bez metastáz. Pacientovi se podařilo zavést stent do levého ureteru, vpravo byla zavedena nefrostomie, pacient byl zařazen do pokračovací fáze studie s abirateronem. Během tří měsíců došlo k poklesu PSA z 336 ng/ml na 99 ng/ml, ústupu bolesti, i když ne kompletní, mírnému ústupu lymfedému a opakované hematurii.