2. Plzeňský den karcinomu prostaty

15.11.2016, ORAK FN Plzeň

I. Blok: Diagnostika

  • Novinky v histopatologii prostaty dle WHO 2016
  • Prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D., Šiklův ústav patologie, LF UK v Plzni

V lednu 2016 vyšla nová klasifikace WHO, v prostatické sekci nedošlo k výraznějším úpravám, pouze ke zpřesnění některých kritérií například Gleasonova skóre nebo ke zpřesnění stagingu. Jednou z novinek je zavedení takzvaných Grade groups. Grade groups jsou prognostické skupiny, které ukazují jednotlivé typy možných kombinací Gleasonových typů, a ukazuje jejich prognostický význam. Význam mají, grade groups zejména pro pacienty, kteří poté snáze mohou porozumět gradingu jejich nádoru. Nová WHO a po práci ISUP došlo na základě koncensu k sjednocení jakým způsobem gradovat neobvyklé morfologické varianty. Více než 95 % karcinomů prostaty tvoří acinární adenokarcinom. Acinární adenokarcinom vytváří celou řadu morfologických variant, které jsou velice obtížně rozpoznatelné, a někdy je velice obtížné určit, zda se opravdu jedná o karcinom například pseudohyperplastický typ. Pokud dojde k diagnostice jednotlivé morfologické varianty, tak WHO upravila jaké Gleason score patří jednotlivému typu. Další změna WHO je přístup k prostatické intraepiteliální neoplázii (PIN). Předchozí WHO klasifikace rozeznávala low-grade PIN a high-grade PIN. Nově se low-grade PIN již neuvádí. Dále pokud je u pacienta rozpoznaný high-grade PIN pouze v jedné biopsii, tak již nemusí následovat další biopsie. Také je uváděna nová jednotka karcinomu prostaty – intraduktální karcinom. Intraduktální karcinom je izolovaně velice vzácný, většinou je součástí acinárního adenokarcinomu, pokud se vyskytuje samostatně, tak je většinou lokalizovaný v periferní zóně a nemá se započítávat do Gleason score. Je to jakýsi mezistupeň high-grade PIN a klasického adenokarcinomu nebo duktálního karcinomu. Rozpoznání tohoto typu karcinomu je velice obtížné. V době diagnózy se již v 63 % šíří extraprostaticky.

  • Zobrazovací metody v diagnostice karcinomu prostaty
  • Prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D, primář Kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň

V diagnostice karcinomu prostaty je důležité vědět, že až 2/3 nálezů na biopsiích mohou být negativní a až 1/2 může být falešně negativní a to je hlavně z technických důvodů, kdy nádory jsou v lokalizaci, která nejde bioptovat. Jaké zobrazovací metody jsou tedy vůbec k dispozici v diagnostice karcinomu prostaty? Nejvíce se uplatňují tři metody – MRI, PET/CT a PET/MR. Magnetická rezonance používá morfologické zobrazení, ale i mikrostrukturální pomocí difúzního zobrazení, poté perfuzní charakteristiky, které ukazují na neovaskularizaci ve tkáni a na změny v extracelulárním prostoru a pak vyšetření pomocí spektroskopie, které ukazují na poměr jednotlivých metabolitů, konkrétně u prostaty to je poměr citrátu a cholinu ve tkáni. Tento způsob vyšetření již nemá zásadní diagnostický význam, ale spíše hodnocení účinku terapie. PET/CT je v dnešní době preferovanou metodou u karcinomu prostaty, můžeme provádět 2 způsoby vyšetření s fluorocholinem nebo s NaF. Vyšetření PET/CT s 18F-fluorochionolonem se indikuje k vyloučení uzlinových metastáz a biochemického relapsu, vyšetření PET/CT s NaF je indikováno při průkazu kostního onemocnění karcinomu prostaty a zvýšeného obratu minerálu a je indikováno při nasazení paliativní terapie radiem 223. Nejkomplexnější zobrazení pro pacienty s karcinomem prostaty je PET/MRI, které kombinuje morfologický obraz s metabolickým pomocí podání radiofarmaka. Závěrem je důležité říci, že pro zobrazení karcinomu prostaty je celá řada metod a je velice důležité zvolit tu správnou a lékař indikující k vyšetření, by se neměl bát se poradit s radiologem o volbě správné metody. Někdy stačí jen magnetická rezonance například k detekci nádorové tkáně nebo lokálního stagingu. Dalším stupněm je zobrazení pomocí PET/MRI s fluorochinolonem, když je biopticky prokázaný karcinom, které je vhodné k určení high-grade karcinomu. Dále je důležitá logistika daného vyšetření, zatímco MRI jsme na našem pracovišti schopni nabídnout v neomezené míře, tak vyšetření PET/MRI s fluorochinolonem provádíme v každém termínu 4 nebo 5 vyšetření, protože tato vyšetření trvají relativně dlouhou dobu a pacient musí strávit přibližně 40 minut v přístroji, u PET/CT nebo PET/MRI se také rozhodujeme podle toho, jak máme volnou kapacitu. Při detekci kostních metastáz raději volíme PET/CT, kdy to vyšetření je rychlejší a nemocný stráví kratší dobu v přístroji.

  • Pro a proti skríninku karcinomu prostaty
  • As. MUDr. Michaela Matoušková, UROCENTRUM Praha

26 % procent nádorů, se kterými se setkáváme v ordinacích, jsou nádory pohlavní a močové soustavy. Skrínink má směřovat ke snížení mortality, k zachování kvality života (vyjádřené jako zisk let kvality života) a ke snížení nádorově specifické mortality. Téměř 2/3 nově zachycených karcinomů je nízce rizikových, ale počet pacientů, kteří přicházejí s pokročilými nádory, se nemění, přestože se snažíme o aktivní vyhledávání v naší populaci. Vývoj incidence a mortality ukazuje, že incidence karcinomu prostaty klesá, ale přesto prevalence dosahuje více než 65 tisíc mužů, kteří jsou sledováni nebo léčeni se zhoubným nádorem prostaty. Na odpověď zda pacienty skrínovat nebo nikoli nám dávají odpověď dvě veliké studie. Je to studie PLCO, která probíhala ve Spojených státech a tato studie nevidí ve skríninku přínos. Druhou studií je studie ERSPC, která sledovala 182 000 nemocných a jednoznačná odpověď po pár letech byla, že nemá smysl skrínovat muže starší 70 let. Po devíti letech byla vyhodnocena a na 1 úmrtí bylo potřeba odoperovat 48 osob a 1410 vyšetřit; po jedenácti letech připadalo 1 úmrtí na 33 operovaných 936 skrínovaných a po 13 letech bylo 1 úmrtí na 27 operovaných a 781 skrínovaných. Tato vysoká mortalita je ovšem zatížena i skríninkem, takže zhruba 1 % je mortalita jenom při diagnostice karcinomu prostaty. Nádorově specifická úmrtnost klesá u pacientů mezi 55 a 69 lety o 32 %. U pacientů nad 70 let je skrínink neefektivní. U skrínovaných je vyšší incidence karcinomu prostaty, než u kontrol a je třeba lépe identifikovat muže, kteří budou profitovat ze skríninku. Obě studie se tedy shodují, že plošný skrínink není doporučen, ale mělo by být prováděno aktivní vyhledávání. Aktivní vyhledávání by mělo probíhat u mužů v rizikových skupinách nebo tam kde je zájem pacienta. Měl by to být věk nad 50 let nebo 45 let, pokud je u pacienta heredita, afroameričané, stanovení hodnoty PSA ve 40 nebo 45 letech a od této hodnoty by se mělo odvíjet další sledování, ovšem nemá smysl stanovovat pouze hodnotu PSA. Před zahájením diagnostiky by měl předcházet rozhovor mezi informovaným pacientem a lékařem a samotné rozhodnutí závisí na pacientovi, lékař je pouze v roli poradce. Zásadním krokem je odběr krve na PSA. Argumenty lékaře pro odběr PSA je, že může pomoci najít karcinom prostaty v časném stádiu a můžeme neodkladně nasadit léčbu, ovšem v dnešní době by až 50 % pacientů vyžadovalo pouze pozorné sledování a nevyžadovalo by léčbu. Pokud je výsledek PSA v normě, není nutno se karcinomu prostaty příliš obávat, bude-li výsledek PSA špatný a podstoupíte úspěšnou léčbu, je větší šance na vyléčení a delší život, bude-li léčba časného stádia úspěšná, bude pacient ušetřen pozdních symptomů způsobených metastázami. Argumentem proti je, že pokud při zvýšeném PSA další vyšetření nepotvrdí karcinom, není nutno takového pacienta posílat na opakované biopsie. Zvýšené PSA může odhalit karcinom, který není život ohrožující – je nutné se vyhnout over-diagnosis, Závěrem lze říci, že v indikovaných případech není nezbytné test PSA vůbec provádět, biopsie prostaty je nutné indikovat uvážlivě dle výše PSA, především dynamiky a dalších parametrů. Histologický popis porovnat s biologickým rizikem u konkrétního pacienta a zvážit další postup. Až 50 % pacientů by nemuselo být operováno.

II. Blok: Lokalizovaný karcinom prostaty

  • Porovnání jednotlivých chirurgických výkonů u karcinomu prostaty
  • MUDr. Viktor Eret Ph.D., Urologická klinika FN Bory

U chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu prostaty máme tři možnosti radikální prostatektomie a to buďto otevřeně retropubicky nebo perineálně anebo metodami minimálně invazivní chirurgie. Minimálně invazivní chirurgie se provádí laparoskopicky, buďto skrze břišní dutinu – transpreritoneálně, nebo břišní dutinu mineme - to je přístup extraperitenoální. V poslední době se stále více používá další možnost, a to je roboticky asistovaný výkon pomocí daVINCI systému. V doporučení je napsáno, že pacientům by měl být nabídnut jakýkoli chirurgický přístup, tedy otevřený, laparoskopický nebo roboticky asistovaný. Jaký přístup tedy vybrat? Většinou to záleží na pracovišti, kde je výkon prováděn, neboť pacient přichází už s nějakým doporučením, který výkon by chtěl podstoupit. Pro výběr metody hraje významnou roli i kosmetický efekt. V léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty nahrazuje robotický výkon otevřený výkon a to navzdory faktu, že chybí v literatuře důkazy pro superioritu robotiky – robotický výkon je méně náročný pro chirurga, než výkon laparoskopický. Laparoskopická a roboticky asistovaná RaPe mají signifikantně nižší krevní ztrátu a potřebu krevní transfuze, ale dostupná data neprokazují lepší výsledky některého z operačních přístupů vzhledem k funkčním a onkologickým výsledkům. Porovnání výsledků močové inkontinence po 12 měsících mezi otevřeným a robotickým výkonem se signifikantně nelišil. Výskyt erektilní dysfunkce se za 12 měsíců mírně lišil ve prospěch robotiky. Velmi důležité jsou pro pacienta i pro urologa pooperační komplikace, při srovnání jednotlivých výkonů byl nižší výskyt pooperačních komplikací u výkonů prováděných miniinvazivně. V dnešní době odhalujeme časná stádia rakoviny prostaty, což umožňuje operovat prostatu nervy šetřícím způsobem, je tedy větší pravděpodobnost, že pacient bude mít zachovanou erekci a časnou schopnost udržení moče.

  • Vývoj radioterapie karcinomu prostaty – od pravěku po současné možnosti
  • MUDr. Tomáš Svoboda Ph.D., Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň

V této přednášce byly probrány počátky radioterapie, kdy v úplných začátcích byla radioterapie karcinomu prostaty prováděna pouze jen na základě palpačního vyšetření. Po těchto strastiplných začátcích se na počátku devadesátých let začali využívat modernější přístroje například kobaltový ozařovač, kde byl téměř dokonalý plán ozařování, a dávka se dělila, aby došlo k důkladnému ozáření prostaty, tato dávka měla však velikost jen 64 Grayů, výrazně níže než se pohybujeme dnes. Daleko větší problém však byl, kromě nemožnosti kontroly, co se děje s pacientem, že homogenita prostaty nebyla taková, na jakou jsme zvyklí v dnešní době. Ložisková dávka kobaltovým ozařovačem v prostatě versus dávka na kůži pacienta byla velice nevyvážená, v prostatě dosahovala dávka 76 – 80 Grayů a na povrchu pacienta dosahovala 107 Grayů. Přesto tyto výsledky byly téměř dokonalé, protože pacienti léčeni tímto způsobem ve velké míře žijí i dnes. Poté se objevila éra, kdy byl dostupný lineární urychlovač a simulátor a začalo se plánovat na úrovni jednoho CT řezu. Závěrem lze říci, že došlo k obrovskému pokroku v technikách a možnosti plánování. Možnosti denní verifikace nám umožnily výrazné navýšení dávek v cílovém objemu při současném šetření okolních tkání. Protonová léčba nemá oproti fotonům doložený žádný přínos v přežití ani není cost-efektivní, proto není standardem. Moderní lineární urychlovače dokáží prakticky totéž co protonová léčba a mají dlouhodobá data ohledně účinnosti a toxicity.

  • RT prostaty pomocí radioterapie
  • MUDr. Hana Honová, Onkologická klinika VFN a 1. LF UK

Tomoterapie je fotonová terapie pomocí techniky IMRT + IGRT, tato technologie se vyvíjela od počátku devadesátých let a v dnešní době je na světě více jak 500 center. Energie léčebného svazku je 6 MeV. Jedná se o lineární urychlovač, který má spirální distribuci záření a zdroj je umístěný v CT gantry, zdroj tedy rotuje kolem pacienta. Tento ozařovač je také vybaven binárním mnohalistovým kolimátorem, který se používá primárně pro centrálně uložené nádory. IGRT spočívá v megavoltážním zobrazovacím svazku (MVCT) o energii 3,5 MeV. Absorbovaná dávka při jednom vyšetření je 0,01 až 0,03 Gr. Velká výhoda MVCT je, že nastavujeme na měkké tkáně a můžeme kontrolovat náplně orgánů, v případě prostaty třeba náplň rekta. Pacienta můžeme posuzovat ve třech rovinách včetně rotace a snímky z MVCT lze použít pro plánování, protože obsahuje méně artefaktů. Provoz na radioterapii na našem pracovišti byl zahájen před 19 měsíci a od té doby jsme ozářili 45 pacientů s nádorem prostaty. U pacientů, kteří mají lokalizovaný nádor prostaty bez uzlinového postižení, ozařujeme pouze samotnou prostatu bez uzlin, protože podle výsledku studií elektivní ozáření pánevních uzlin nemá žádné výhody. Co se týká konturování, tak provádíme plánovací řezy po 2,5 milimetrech. Nyní máme i možnost fúze s MRI, kdy provádíme 10 minutový protokol v T2 váženém obrazu s potlačením tukové tkáně. Konturujeme rektum 2,5 centimetru nad i pod PTV a močový měchýř a bulbus v plném rozsahu. Při plánování ozáření volíme šíři pole jeden nebo dva a půl centimetru. Na velikosti pole poté záleží ozařovací čas, při zvolení 1 cm pole, tak čas je téměř dvojnásobný oproti 2,5 cm poli, často tedy volíme širší pole.

  • Režimy, techniky a toxicita RT u karcinomu prostaty, možné problémy související s protonovou terapií
  • prof. MUDr. Karel Odrážka Ph.D., Oddělení klinické a radiační onkologie KOC Pardubického kraje

Na úvod byly představeny novinky z oblasti léčby karcinomu prostaty. První z novinek se týká porovnání léčebných metod tedy radioterapie a radikální prostatektomie. Byly zde představeny výsledky studie ProtecT z Velké Británie. Této studie se účastnilo 1643 pacientů s PSA nižším než 20, kteří byli randomizováni do třech větví – sledování, operace nebo ozáření. Pokud byli v rameni s ozářením, byli léčeni EBRT 74 Gy s hormonální léčbou trvající 3 až 6 měsíců. Medián sledování byl deset let. Pacienti ve studii měli relativně nízké PSA a příznivé Gleasonovo skóre s T1 nebo T2. Více jak 85 % nemocných, kteří si vybrali aktivní léčbu, tuto léčbu skutečně podstoupilo. V porovnání účinnosti aktivní léčby bylo úmrtí na karcinom prostaty při léčbě ozařováním nebo RP prakticky totožné. V přežití bez progrese nemoci byl už významný rozdíl mezi aktivním přístupem a aktivním sledováním. Pacienti s nízce rizikovým karcinomem jsou na životě ohroženi velmi nízko a rozdíl v přežití bez progrese mezi ozařováním a operací není téměř žádný. Dále byly představeny novinky z oblasti záchranné radioterapie. Současné doporučení americké radioterapeutické společnosti ASTRO, které se týká záchranné radioterapie, říká, že by se měla nabídnout pacientovi okamžitě při zjištěné progresi PSA. Současná doporučení říkají, že záchranná RT by se měla indikovat při zvýšení nad 0,2 ng/ml. V nové studii s mediánem sledování 5 let a počtem pacientů 2460 rozdělených do 5 skupin podle hladiny PSA při zahájení záchranné RT vyšlo, že pacienti, kteří byli ozářeni při velmi nízkých hodnotách do 0,2 ng/ml, nejlépe profitovali. Měli nejlepší pětileté přežití bez PSA relapsu a nejnižší riziko rozvoje metastáz. Nebojme se nabídnout pacientům záchrannou radioterapii i při nízce zvýšeném PSA. Dále byly představeny výsledky studií týkající se hypofrakcionací a zabývali se tím, zda hypofrakcionační režim bude lepší než normofrakcionační. Výsledky těchto studií ukázaly, že hypofrakcionace nesnižuje riziko PSA relapsu ani riziko toxicity. Pokud jde o onkologický výsledek, je metoda hypofrakcionace a konvenční frakcionace stejná. Hypofrakcionace je časově kratší léčba, avšak riziko toxicity je vyšší. Riziko rektálních a urinárních komplikací stoupne přibližně o 50 %. V další části přednášky byly představeny výhody a nevýhody protonové terapie proti konvenční radioterapii. Možnost vyléčení je u protonové a fotonové terapie identická. Rozdíly v toxicitě fotonové a protonové terapie nejsou známy. Zatím neexistuje randomizovaná studie, která může kvantifikovat přínos protonů v léčbě karcinomu prostaty.

III. Blok: Pokročilý a metastatický karcinom prostaty

  • Reálná data využitelná pro plánování péče o nemocné s karcinomem prostaty
  • Prof. MUDr. Jindřich Fínek Ph.D., přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň

Nejprve byl představen pohled na léčbu pacientů s karcinomem prostaty. Počet pacientů, kteří jsou léčeni je prakticky stejný jako v minulosti i když vstoupá incidence karcinomu prostaty. To se dá vysvětlit 2 způsoby – diagnostikovaní nemocní mají nádor v časném stádiu a nevyžadují léčbu, anebo se diagnostikovaní nemocní k lékaři nedostanou. Neroste počet pacientů s diseminovaným onemocněním. Zvyšuje se však prevalence dispenzarizovaných a sledovaných pacientů s karcinomem prostaty. Podle dostupných dat z NOR je 7 % pacientů ve stadiu 1 a 57 % nemocných ve stadiu 2, po 15 % pacientů je ve třetím nebo čtvrtém stádiu. Celkem 46 % pacientů s nádorem prostaty je v analyzovaných centrech léčeno přímo od okamžiku primární diagnózy C61 a 54 % pacientů přišlo do center v pozdější fázi onemocnění. Tyto dvě skupiny se neliší výskytem klinických stádií onemocnění. Dále byly porovnávány data 2 období mezi lety 2007 až 2012 a 2013 až 2015. Při srovnání těchto dvou období je vidět, že pacientů s pokročilým onemocněním postupem času ubývá – 12 % vs 8,5 %. Ovšem méně pacientů v pokročilé fázi se dostává do léčby v KOCích. Dále byly ukázány změny v cytostatické léčbě karcinomu prostaty, kdy došlo k úplnému zmizení vinorelbinu z léčebného plánu a výrazně stoupla četnost užívání docetaxelu. V roce 2012 se objevili nové ARTA preparáty k léčbě karcinomu prostaty. Dále byly představeny novinky v současné léčbě pokročilého karcinomu prostaty. Asymptomatickým nemocným před chemoterapií můžeme podat abirateron s prednisonem nebo enzalutamid, který by měl záhy dostat schválení pro užití i v prechemoindikaci. Pro nemocné, kteří začínají být symptomatičtí, podáváme docetaxel a dále už nejsme nijak omezeni pří plánování dalšího léčebného postupu. Otázkou je, jak postupovat po podání docetaxelu, zda podat cabazitaxel a poté až ARTA preparáty nebo obráceně, protože symptomatického nemocného můžeme léčit třemi liniemi léčby. Po první fázi, při podávání enzalutamidu ve druhé fázi nebyl stále dosažen medián přežití, pokud nasazujeme abirateron ve druhé fázi léčby je medián přežití 29,9 měsíců a při nasazení cabazitaxelu činí medián přežití 27,5 měsíce, pokud bychom podali pouze chemoterapii je medián přežití 16,5 měsíce. To znamená, že u pacienta s metastatickým karcinomem prostaty bychom se měli výrazně zamyslet nad optimální sekvencí léků.

  • Základní pravidla, platná doporučení a charakteristika využití hormonální léčby karcinomu prostaty
  • MUDr. Tomáš Svoboda Ph.D., Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň

V léčbě karcinomu prostaty došlo ke změně léčebného algoritmu. Pro androgenní deprivační terapii jsou v současných doporučení NCCN LHRH agonisté nebo antagonisté bráni jako stejně účinní jako chirurgická kastrace, která se dnes již téměř neprovádí. Kompletní androgenní blokáda u metastatického karcinomu prostaty není opodstatněná, protože její přínos není žádný nebo minimální oproti chirurgické nebo medikamentózní kastraci. Antiandrogenní terapie je méně účinná nežli medikamentózní nebo chirurgická kastrace a nemá být používána. U lokalizovaného onemocnění máme 2 možnosti - krátkodobou nebo dlouhodobou léčbu, tato léčba by měla být podávána před, během i po RT neboť prodlužuje přežití. Podávání bicalutamidu 150 mg oddaluje biochemický relaps, ale zatím se nepodařilo prokázat zlepšení přežití. Biochemický relaps je velice problematická záležitost. Každého pacienta musíme zvažovat individuálně – někteří budou kandidáti salvage operace nebo salvage radioterapie podle metody primární léčby, kterou předtím absolvovali. Nasazení androgen deprivační terapie je také individuální a nezáleží na časném nebo pozdním podání, spíše se však bude jednat o časné podání ADT. U mladších pacientů s kratším doubling timem je to spíše časné podání, u starších pacientů se zdvojovacím časem nad 12 měsíců je možná i observace. Při indikaci androgen deprivační terapie je lepší v těchto případech podávat léky intermitentně. Pokud jde o vztah hormonální manipulace k radioterapii, tak u lokalizovaného karcinomu se středním rizikem je sporná. Pokud bychom ji nasadili, tak bychom měli zvažovat krátkodobou léčbou do 6 měsíců. U lokálně pokročilého KP už můžeme zvažovat neoadjuvantní hormonální terapii v kombinaci s radioterapií s pokračující dlouhodobou hormonální terapií. Metastatický karcinom prostaty je otázkou systémové léčby, kam patří na první místo hormonální terapie. Elevace PSA při biochemickém relapsu - zde hormonální terapie snižuje riziko klinických metastáz, ale benefit není nijak závažný. Před provedením radikální prostatektomie není indikace k podávání hormonů. U lokálně pokročilého karcinomu s prokázanými metastázami v lymfatických uzlinách se můžeme rozhodnout mezi pooperačním ozářením nebo podáváním hormonální terapie. V porovnání LHRH agonistů a antagonistů, mají agonisté určité výhody – nevyžadují ani na přechodnou dobu podávání AA, jsou velmi dobře tolerováni, jsou účinné i po LHRH analozích. Antagonisté jsou preferovány v celé řadě situací například u pacientů s anamnézou KV obtíží, u starších pacientů s vyšším PSA a metastatickým onemocněním a u pacientů s urinární symptomatologií. Antagonisté mají také lepší progression free survival a celkové přežití podle PSA, mají však pouze měsíční formu a daleko větší množství lokálních reakcí.

  • Chemoterapie v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostatu
  • MUDr. Hana Korunková, Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň

Výsledky léčby lokalizovaného karcinomu prostaty jsou vynikající, déle než pět let přežívá téměř 100% pacientů. Výsledky léčby metastatického karcinomu prostaty už jsou mnohem horší, pětileté přežití nemocných je jen 29 %. Kastračně rezistentní karcinom prostaty představuje poslední fázi onemocnění se střední dobou přežití 9 až 36 měsíců. Ke kastračně rezistentnímu karcinomu prostaty dochází při kastračních hladinách testosteronu s postupně vzrůstajícími, nejméně s týdenním odstupem, nebo dva vzestupy 50% PSA nad nadir menší či roven 2µg/ml. mCRPC je definován jako progrese nebo nový nález 2 a více lézí na scintigrafii kostí nebo lézí měkkých tkání hodnocených podle RECIST kritérií. Kdy zahájit léčbu? U symptomatických pacientů s mCRPC je jednoznačná indikace k zahájení léčby a u asymptomatických pacientů musíme zvážit individuální přístup, vodítkem je zdvojovací čas PSA. U pacientů s PSA- rising only CRPC musíme také postupovat individuálně, obecně však léčba v tomto případě není doporučena. Chemoterapie je nedílnou součástí léčby pacientů s CRPC. V klinické praxi máme několik preparátů, které můžeme použít v léčbě, hlavním z nich je docetaxel. Docetaxel podávaný společně s prednisonem prodlužuje celkové přežití u nemocných. Je první linií léčby symptomatického mCRPC. Podává se ve standardní dávce 75mg/m2 intravenózně á 3 týdny + prednison 10mg denně. Nežádoucí účinky jsou myelo- a neurotoxicita. Dalším užívaným preparátem je cabazitaxel, který se také podává společně s prednisonem a prodlužuje celkové přežití u předléčených nemocných. Nově užívaným preparátem je Radium-223, které zmírňuje příznaky a prodlužuje i celkové přežití u chemonaivních i předléčených nemocných. Jak už bylo řečeno chemoterapie je nedílnou součástí léčby CRPC. Možnost podání několika linií chemoterapie v sekvenci s ARTA preparáty významně prodlužuje celkové přežití u nemocných.

  • KRCP - chemoterapie jako jednoznačná součást léčby metastatického karcinomu prostaty v souladu s ARTA léčbou
  • MUDr. Jana Katolická Ph.D., Onkologicko-chirurgické odd. FN u sv. Anny

Podstatou vzniku CRPC jsou změny androgenního receptoru na molekulární úrovni. Signalizace androgenního receptoru zůstává i nadále klíčovým mechanismem progrese onemocnění. Nové ARTA preparáty jsou léčebnou možností pro nemocné s mCRPC, oproti konvenční ADT jsou účinné i za přítomnosti změn v signalizaci AR. ARTA preparáty v prechemo i postchemo léčbě mCRPC prodlužují přežití pacientů s touto diagnózou. Byly představeny studie, které ukazují pozitivní efekt abirateronu a enzalutamidu. Abirateron jak v prechemoindikaci prodlužuje celkové přežití i dobu do radiologické progrese, tak v postchemoindikaci prodlužuje přežití a snižuje riziko úmrtí. Tato léčba přináší benefit i podskupiny pacientů, což jsou hlavně starší nemocní nebo pacienti s viscerálním postižením. Obdobná data máme i u enzalutamidu. Ten v prechemoindikaci u pacientů asymptomatických nebo minimálně symptomatických prodlužuje dobu do progrese a zlepšuje kvalitu života. V postechemoindikaci prodlužuje dobu přežití a u více než 30 % pacientů snižuje riziko úmrtí. Enzalutamid snižuje riziko radiografické progrese nebo úmrtí i u pacientů s viscerálními metastázami. Oba dva léky mají minimální toxicitu, a tudíž umožňují i následné podání další linie léčby. Který z těchto dvou léků zvolit k léčbě nemocného, může pomoci zhodnocení rizika nežádoucích účinků. Závěrem představené metaanalýzy, která srovnávala nežádoucí účinky pacientů s mCRPC léčených abirateronem nebo enzalutamidem, bylo, že oba dva preparáty mají stejnou efektivitu, ale trochu jinou toxicitu. Abirateron je spojen s vyšším rizikem kardiovaskulárních účinků. Enzalutamid byl spojen s vyšším rizikem všech stupňů. ARTA preparáty však mají i potenciální mechanismy, kterými může dojít k jejich rezistenci. Nejčastěji jsou zmiňovány splice varianty androgenního receptoru. Dále byla představena sekvence léčby u pacientů s mCRPC. Pacienti by měli být pravidelně monitorováni, ale ne pouze podle hladiny PSA. Po docetaxelové léčbě mohou být pacienti léčeni abirateronem, cabazitaxelem, enzalutamidem nebo radiem 223. Pacienti s velmi symptomatickým onemocněním jsou doporučení k chemoterapii, pokud je nemoc minimálně symptomatická, je doporučena nová hormonální terapie. V úvahu je také nutné vzít komorbidity a preferenci pacienta. ARTA preparáty tedy mají jasné místo v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty a je vidět, že se posouvají dále do kastračně senzitivní choroby.

  • Monitorace PSA a další markery v diagnostice a léčbě karcinomu prostaty
  • prof. MUDr. Ondřej Topolčan CSc., Centrální laboratoř pro imunoanalýzu FN Plzeň

Nový přístup ke klinickému využití biomarkerů si vždy klade za požadavek, že musí být cílená otázka a na tuto otázku mají být využity cílené biomarkery. Další věc, která tu byla zdůrazňovaná je otázka multidisciplinárního přístupu, dále monitorování dynamických změn hladin biomarkerů, ať už pro chirurgický přístup i pro optimální přístup k léčbě. Cílený přístup k biomarkerům je, že nová metoda by se měla ověřit, vyzkoušet v praxi a optimalizovat a poté zařadit do algoritmu diagnostického nebo léčebného, validovat ji v tomto algoritmu na vlastním pracovišti a pak v multicentrických studiích, na to by mělo navázat zařazení nového algoritmu do rutinní praxe a z toho vyplyne zařazení do doporučených postupů. Karcinom prostaty má 2 současné velké problémy, které jsou overdiagnostika a overtherapy. Overdiagnostika indikuje pacienta k nadbytečným re-biopsiím a overtherapy znamená, že léčba není optimalizována podle agresivity nádoru. Z nynějších biomarkerů, které jsou v dnešní době běžně stanovovány na všech pracovištích je PSA a FPSA, na řadě pracovišť se již stanovuje i pro-PSA a z těchto tří je vypočítáván prostata health index. Biomarkery na bázi PSA jsou tPSA a freePSA, které se dělí na tři velké skupiny a to jsou pPSA- které se zvyšují při karcinomu, poté BPSA – které se zvyšují při benigních nádorech, inPSA – jeho význam zatím není znám. Cílené otázky, které jsme si kladli při zavádění nových biomarkerů byly: jaká je senzitivita a specifita zaváděného prostata health indexu; zda tento index koreluje s agresivitou nádoru; jaká je korelace mezi PHi a Gleason score; a může-li vést jednorázové nebo dynamické monitorování k redukci biopsií. PHI se vypočítává jednak z pro-PSA, které je děleno freePSA a druhou odmocninou z PSA. Ve FN v Plzni bylo provedeno sledování velkého počtu pacientů. Senzitivita a specificita jednotlivých biomarkerů podle plochy pod křivkou určila, že PHI je tím nejvíce senzitivním a specifickým markerem. Ostatní markery jsou na tom hůře a celkové PSA úplně nejhůře. Dále se zkoumala otázka, zda jde pomocí biomarkerů predikovat agresivitu a jaký je vztah biomarkerů s Gleason score. Vztah PHI s Gleason score je jednoznačný a vztah PHI s Gleason score pooperačně je ještě daleko lepší. Je zde velice těsná korelace. Dále byla představena řada kazuistik, které ukazovali prognózu pacientů se stejným PSA, ale různým PHI. PHI dělá určitý rozcestník, kdy dělat prostatickou biopsii a kdy rebiopsii nedělat. Personalizovaný přístup pro pacienta tedy umožňuje časnou diagnostiku, redukovat počet biopsií a množství zobrazovacích technik, možnost stanovení prognózy a optimalizaci dalšího léčebného postupu. Význam molekulárně biologických metod pro management nádorových onemocnění, diagnózu, prevenci, přesnější klasifikaci nádoru, odhad prognózy, léčbu v predikci účinku léčby, optimalizaci léčby a nový přístup k volbě managementu léčby, je velký.