KNOU – 2017 - Satelitní sympózium společnosti Astellas
Do you KNOU...

  • Incidence a prevalence CaP/mCRPC
  • doc. RNDr. L.Dušek Ph.D.

V roce 2014 bylo v ČR nově diagnostikováno 6584 pacientů s karcinomem prostaty, 1509 pacientů v souvislosti s karcinomem prostaty zemřelo a celkem v ČR žilo 49 941 osob s karcinomem prostaty nebo s minulostí tohoto onemocnění. Zlepšení léčby způsobilo velký nárůst prevalence tohoto onemocnění, ovšem incidence se zastavila. Z hlediska epidemiologické zátěže je to nejvíce rostoucí malignita v ČR. Je zachytáváno velké množství nádorů ve stádiu I až II, přesto je však v ČR velký podíl pacientů, kteří jsou primárně zachyceny s nádorem III nebo IV nebo již v metastatickém stádiu, zhruba 30 % nádorů je zachyceno ve velmi pokročilém stavu. Přežití u nádoru prostaty roste a je to jeden z mála nádorů, kde statisticky roste validní pětileté přežití u primárně zachycených čtvrtých stádií. Je predikováno, že v roce 2017 dojde k nárůstu prevalence pacientů s karcinomem prostaty, ale nikoliv incidence, která bude stejná nebo se bude snižovat. S kastračně rezistentním onemocněním se bude v roce 2017 léčit osm set až tisíc pacientů. Jak dochází ke zvyšování přežití u pacientů s onkologickým onemocněním, dramaticky přibývá pacientů, u kterých se objeví druhá nebo třetí malignita a karcinom prostaty představuje 14 % z celkové incidence.

  • Jak na ADT
  • doc. MUDr. V. Študent Ph.D.

Hormonální léčba kastračně senzitivního CaP zahrnuje chirurgické i farmakologické metody. Za chirurgickou léčbu považujeme bilaterální orchiektomii, která byla donedávna hlavní léčebnou metodu. Medikamentózní léčba zahrnuje LHRH agonisty a antagonisty, antiandrogeny steroidní i nesteroidní. LHRH agonisté, antagonisté, chirurgická kastrace i antiandrogeny mají ve stádiu kastračně senzitivního CaP data na prodloužení celkového přežití. Dále byla představena studie, která srovnávala použití antiandrogenů s radioterapií oproti radioterapii s placebem u kastračně senzitivního karcinomu prostaty. Celkové přežití bylo vyšší u skupiny pacientů s antiandrogeny a incidence úmrtí byla v této skupině nižší. Incidence pozdních nežádoucích účinků související s radioterapií byla v obou skupinách srovnatelná. Jako další bod přednášky bylo srovnání antiandrogenů a LHRH ve studii, která porovnávala 3060 randomizovaných pacientů z jedenácti studií, a výsledkem bylo, že použití nesteroidních antiandrogenů ve srovnání s LHRH, snižuje celkové přežití, zvyšuje riziko klinické progrese onemocnění, zvyšuje riziko selhání léčby. Pozice antiandrogenů dle guideline je, nejsou doporučovány. Antiandrogeny v monoterapii vycházejí ze srovnání s LHRH kastrací jako méně účinné a nejsou doporučovány. Léčba nesteroidními antiandrogeny byla podpořena v souvislosti s lepší kvalitou života ve srovnání s kastrací, z pohledu onkologických výsledků je však jejich použití méně vhodné a antiandrogeny mají úlohu v prevenci flare up fenoménu při iniciaci léčby LHRH. Optimální androgenní léčba dle guideline jsou LHRH agonisté, antagonisté nebo chirurgická kastrace, které jsou srovnatelně účinné. Kompletní androgenní blokáda přináší mírný až žádný benefit ve srovnání s kastrační léčbou v monoterapii. Pacienti, kteří během prvního roku ADT dosáhnou suprese testosteronu pod 0,7 ng/ml mají delší dobu do vzniku kastračně rezistentního stádia a celkové přežití. ADT je indikována i ve stádiu CRPC, ačkoli onemocnění během léčby progreduje, její vysazení by mohlo agresi onemocnění prohloubit. Potenciální benefit pokračující LHRH převažuje minimální rizika spojená s léčbou, naopak použití antiandrogenů v této fázi onemocnění může stimulovat jeho progresi. Všechny klinické studie s novými léky byly realizovány s podmínkou pokračující LHRH léčby.

  • CRPC v kontextu PSA progrese
  • MUDr. O. Čapoun FEBU

Progrese onemocnění může nastat třemi obrazy, buď dochází k zvyšování hodnoty PSA nebo k zhoršení metastáz nebo se zhoršuje celkový stav pacienta. V naprosté většině případů dojde jako první k biochemické progresi, následuje radiografická progrese a poté zhoršení stavu pacienta. Mezi nejdůležitější prognostické parametry mCRPC patří vstupní klinická klasifikace, objem metastatického postižení, viscerální metastázy, odpověď na předchozí léčbu a rychlost progrese PSA. Pacienti, kteří měli velmi rychlé zdvojení hodnoty PSA, měli mnohem horší prognózu. Na tomto základě se čas zdvojení stal základem studií, které hodnotí nové hormonální preparáty. V současné době došlo ke změně doporučení ohledně definice kastračně rezistentního karcinomu prostaty, zůstává kastrační hladina testosteronu a nárůst PSA stačí pro definici CRPC, což umožňuje pacienta identifikovat mnohem dříve a umožňuje mu to dostat se dříve k účinné léčbě. Ze studií s novými preparáty je potvrzeno, že pouze biochemická progrese nastává u velkého množství pacientů. PSA progrese je definována jako tři následné vzestupy PSA v odstupu minimálně jednoho týdne, výsledné zvýšení PSA je dvakrát o alespoň 50% nad nadir a pokud je PSA progrese prokázána, není důvodem pro ukončení léčby. Závěrem lze říci, že při selhání ADT přechází karcinom prostaty do kastračně rezistentního stádia a již samotná PSA progrese stačí ke stanovení diagnózy. I při samotné PSA progresi, pokud je pacient metastatický, může být iniciována léčba ARTA. Pacienta je důležité včas identifikovat jako progresivní mCRPC, vzhledem k dostupnosti léčby s vlivem na OS a příznivým bezpečnostním profilem.

  • CRPC v kontextu radiografické progrese
  • doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA

Definice cCRPC na základě radiografické progrese je výskyt dvou nebo více kostních metastáz nebo progrese v měkkých tkáních podle RECIST kritérií. Pro hodnocení progrese kostního postižení u karcinomu prostaty se užívají PCWG 2 kritéria, progrese v kostech je definována jako výskyt dvou nových kostních lézí, které nemusejí být potvrzeny pro zahájení léčby, pro ukončení léčby však musí být v průběhu šesti týdnů konfirmována. Ve studii TERRAIN byla srovnávána účinnost a bezpečnost preparátů enzalutamid a bicalutamid, byla zde také použita kritéria dvou a více kostních lézí. Ve studii vyšlo, že použití enzalutamidu vede k téměř 50 % snížení rizika radiografické progrese. U metastatického onemocnění dochází k přechodu do stadia mCRPC během 2-3 let, u nemetastatického onemocnění v delším intervalu. Ve studii PREVAIL bylo 14,4 % pacientů pouze s radiografickou progresí bez biochemické progrese, na tyto pacienty by se při stanovení CRPC nemělo zapomínat. Podle EAU guidelines by asymptomatičtí pacienti se stabilním PSA neměli podstupovat zobrazovací vyšetření v pravidelných intervalech, pokud se objeví symptomatické léze v kostech nebo PSA progrese svědčící pro CRPC, měla by být indikována scintigrafie eventuálně dle potřeby další vyšetřovací metody. Asi 20 % pacientů na hormonální léčbě přechází do kastračně refrakterního stádia a nemají prokázané metastatické postižení, nové vyšetřovací postupy mohou tento pool pacientů zmenšit. U pacientů s CRPC bychom měli po metastázách aktivně pátrat, protože nové a bezpečné léky (ARTA) jsou hrazené pouze pro pacienty s metastatickým onemocněním.

  • Jak na léčbu mCRPC
  • MUDr. J. Katolická Ph.D.

V dnešní době je pět léčebných možností s prokázaným vlivem na celkové přežití u mCRPC, jedná se o docetaxel, cabazitaxel, enzalutamid, abirateron a radium 223. Z hlediska prodloužení přežití je pro pacienty největším přínosem hormonální léčba, to je dáno i tím, že tuto léčbu můžeme použít jak v prechemo tak postchemoindikaci. I přes nárůst možností léčby chybí jasné prediktivní markery, odpovědi a možnost léčit pacienta cíleně. Při volbě iniciální terapie jsou možné dva přístupy – použít nejúčinnější lék jako první, ten je však zatím neznámý, neboť chybí head to head studie, nebo použít nejméně toxický lék jako první. Je třeba si uvědomit, že více než polovina pacientů přichází ve vyšším věku a má celou řadu různých komorbidit, dále musíme vzít na vědomí toxicitu spojenou s konkomitantním podáváním kortikosteroidů, které jsou zvláště u prechemo léčby dlouhé. Sekvenční léčba je to, co v současnosti hýbe metastatickým kastračně refrakterním karcinomem prostaty. Které léky zvolit v sekvenci jako první? ARTA prechemo lze zařadit ihned po stanovení mCRPC u asymptomatických či mírně symptomatických pacientů včetně pacientů s viscerálními metastázami, docetaxel na symptomatické onemocnění/ léčbu vysoce agresivních nádorů. Je otázkou, zda s nasazením čekat až do symptomatické fáze nebo začít před objevením symptomů, případně můžeme použít radium 223 u symptomatických nemocných s významným kostním postižením. Data pro srovnání jednotlivých sekvencí léčby mCRPC nejsou zatím dostupná, jsou dostupná pouze retrospektivní srovnání nebo prospektivní sledování z jednotlivých pracovišť na malých souborech, která jsou však zatížena selekčními či informačními bias. Při posuzování účinnosti léčby je třeba přihlédnout k faktu, že s každou linií léčby, léčebná odpověď a délka léčby klesá bez ohledu na typ léčby. Co se týče léčby postchemo, tak žádná z léčebných strategií neprokázala superioritu po selhání léčby docetaxelem. Na závěr byly představeny data a zkušenosti z vlastní sekvenční léčby na souboru 11 pacientů, doba do radiologické progrese je 21,8 měsíce, celkové přežití od stanovení metastatického onemocnění je v průměru 52 měsíců a přežití od zahájení léčby pro kastračně rezistentní karcinom je v průměru 22,1 měsíců. ARTA léčba podaná před chemoterapií jednoznačně oddaluje iniciaci cytotoxické léčby a pacient zároveň zůstává fit pro další léčbu. Ve studii PREVAIL bylo zjištěno, že pokud byl podán jako první enzalutamid, tak více než 70 % pacientů bylo poté dostatečně fit pro následnou léčbu. Pokud se jako první podá docetaxel, ne všichni nemocní jsou vhodní pro léčbu docetaxelem, protože nemají vhodný performance status, tak méně než 50 % dostane následnou léčbu.

  • Farmakoekonomické aspekty léčby mCRPC
  • prof. MUDr. J. Fínek Ph.D., MBA

Na začátku přednášky byl ukázán vývoj chemoterapie od roku 2008 do roku 2015, kdy v roce 2008 chemoterapie byla pouze docetaxel nebo vinorelbin a v roce 2015 se do léčebného plánu dostávají nové molekuly, které ovšem stojí daleko více.