1. ročník konference Komplexní novinky v onkourologii (KNOU)

27. - 28. 5. 2016, Praha

  1. den 27.5.2016
  2. den 28.5.2016

27.5.2016
První přednáškový blok - Patologická klasifikace a stanovení prognózy
u pacienta s lokalizovaným karcinomem prostaty

  • Souhrn, guidelines
  • MUDr. Vojtěch Fiala, Urologická klinika 1. LF UK a VFN

Byly prezentovány guidelines patologické klasifikace karcinomu prostaty. Prvním krokem je samotný odběr bioptického vzorku a jeho následné hodnocení. Hodnotí se histologický typ karcinomu, primární a sekundární grade karcinomu, zastoupení high grade karcinomu v procentech, rozsah karcinomu v milimetrech v jednotlivých vzorcích, pokud je to možné i rozsah extraprostatického šíření, závěrem se určí Gleasonovo skóre. Pokud byla provedena lymfadenoektomie popisují se lymfatické uzliny, je důležité uvést celkový počet odebraných uzlin a množství z nich, které je postiženo šířícím se nádorem, dále je nutné hodnocení chirurgických okrajů, případně další lymfangiogeneze. Dále byly v přednášce prezentovány případy dvou pacientů a hodnocení jejich nálezů.

  • Aktuální pohled na patologickou klasifikaci
  • prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D., LF UK a FN Plzeň

V lednu 2016 vyšla nová WHO klasifikace urogenitálního traktu i s novými poznatky v patologickém hodnocení karcinomu prostaty. Došlo k modifikacím v Gleasonově skóre, zejména kribriformní typ růstu karcinomu, který je nově počítán do gradu 4. V TNM klasifikaci zatím nedošlo k zásadní změně, ale ještě v letošním roce bude vydána TNM klasifikace. V nové WHO klasifikaci je stratifikace pacientů podle Gleasonovo skóre do určitých prognostických skupin, která by mohla pacientům umožnit lépe pochopit, v jakém stádiu nemoci a riziku se nacházejí. Více než 95% karcinomů prostaty jsou acinární adenokarcinomy, který však tvoří spoustu různých skupin a variant, které není jednoduché od sebe odlišit a zhodnotit zda je tumor je opravdu karcinom. Existují dva diagnostické přístupy v diagnostice karcinomu prostaty, většina patologů se drží tzv. „Calder style“, který je konzervativní a nález dostane hodnocení karcinomu až v absolutní jistotě patologa. Dále nová WHO klasifikace přinesla jasné stanovení jaké Gleason grade, patří k jednotlivým kategoriím a novinky v hodnocení intraduktálního karcinomu, který je sice vzácný, ale více agresivní a má vyšší pravděpodobnost extraprostatického šíření.

  • Využití nomogramů – souhrn a praktická demonstrace
  • MUDr. Michal Staník, Ph.D., Oddělené urologické onkologie MOÚ Brno

Karcinom prostaty je klinicky heterogenní onemocnění, má variabilní průběh, je potřeba shlukovat pacienty, které mají podobné onkologické výsledky do skupin, abychom mohli stanovit prognózu, lépe určit způsob a rozsah léčby. Pacienty stratifikujeme na základě klinických a histopatologických charakteristik (Gleason score, PSA), do budoucna se budou využívat nové biomarkery, které zpřesňují předpověď a diagnostiku. Nomogramy jsou grafickou reprezentací algoritmu nebo vzorce, který využívá kategoriální a kontinuální proměnné. Z dostupných modelů nejlépe určuje prognózu pacienta. Je nutné používat správný nomogram v situaci, pro kterou je určený (pro kterou populaci je učený, z jakých dat a skupiny pacientů vychází). Existuje velké množství nomogramů, ve kterých je složité se orientovat.

Druhý přednáškový blok – Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty

  • Guidelines
  • MUDr. Klára Havlová, Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

Zásadní je rozdělení pacientů do rizikových skupin. Podle toho se odvíjí jak pacienty sledovat a léčit. Pro pacienty s nízce rizikovým karcinomem je vyhrazena aktivní surveillance, až 46% mužů s detekovaným karcinomem prostaty neprofituje z aktivní radikální léčby. Snažíme se předejít zbytečnému overtreatmentu pacientů a správnému načasování léčby, pokud bude nutná. Máme různá kritéria pro pacienty, kteří jsou vhodní k zařazení do aktivního sledování, pacienti s Gleason score 6, mají 2 až 3 pozitivní bioptické vzorky v rozsahu 50%, pacienti s klinickým stadiem C1c nebo C2a, s nižším PSA než 10 a pacient má acinární adenokarcinom. Nejrozšířenější protokol na sledování těchto pacientů je Trias protokol. Watchful waiting je metoda pro pacienty, kteří jsou neúnosní k aktivní léčbě, je to konzervativní postup, kdy pacienta léčíme pouze při symptomech. Radikální prostatektomie je v současné době jediná metoda, která zlepšuje celkové a nádorově specifické přežití ve srovnání s watchful waiting. U nízce rizikových pacientů s indikací k radikální prostatektomii, by operace měla být provedena bez lymfadenoektomie, u pacientů se středním rizikem musí být zvážena i lymfadenoektomie. Zevní radioterapie u nízce rizikových pacientů se využívá s eskalací dávky, kumulativní dávka v hodnotě 74 – 78 Gr, u pacientů se středním rizikem se přidává ještě hormonální léčba v délce čtyř až šesti měsíců. Další metodou léčby je brachyterapie, existují dva způsoby brachyterapie – Low dose a High rose rate brachyterapie, dochází k permanentní implantaci zrn izotopů jódu, palladia nebo cesia.

  • Konzervativní a vyčkávací přístup
  • MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika 1 LF. UK a VFN

V současné době je naprostá většina případů diagnostikována s nízkým Gleasonovým skóre a podle studií až 45% screenovaných pacientů by měla být indikována k některým z konzervativních postupů. Watchful waiting, což je oddálení paliativní léčby až do doby, kdy nastane symptomatická progrese např. bolest z kostních metastáz a jiné. Tento postup volíme hlavně u pacientů, kteří mají vyšší věk a další závažné komorbidity. Aktivní surveillance je oddálení aktivní radikální léčby až do doby než nastává objektivní progrese. Tento postup volíme u mladších pacientů, kteří preferují zachování kvality aktivního života a měli by být důsledně informováni o výhodách a nevýhodách aktivního sledování. Aktivní monitoring vychází z faktu, že velmi malé procento pacientů s nízce rizikovým karcinomem zprogreduje v následujících deseti letech. Chybí však prognostické parametry, které by dokázali odhadnout, který pacient je a není vhodný pro aktivní sledování. Nejlepším prognostickým faktorem tak stále zůstává Gleasonovo skóre.

  • Místo teleradioterapie a brachyterapie
  • prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D., Oddělení klinické a radiační onkologie a FN HK
  • prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., Onkologické oddělení Thomayerovy nemocnice
  • doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, Onkologické centrum J.G. Mendela

V přednášce byla probrána data ze studií pacientů s karcinomem prostaty, kteří byli léčeni protonovou terapií. Ve studii z Floridské univerzity bylo sledováno 230 pacientů s mediánem sledování 5 let. Pětileté přežití u pacientů s nízce rizikovým karcinomem bez biochemického selhání bylo 99%, pro středně rizikový karcinom 93%. Toxicita vyžadující lékařskou intervenci se objevila v méně jak 1% případů. Neexistují však výsledky žádné randomizované studie srovnávající protonovou radioterapii s jakoukoliv jinou léčbou. Dále prezentovány aktuality v léčbě karcinomu prostaty radioterapií. K ozařování prostaty můžeme použít celou řadu nových přístrojů, např. lineární urychlovače vybavené IGRT nebo Cyberknife. IGRT umožňuje zlepšit onkologické výsledky a hlavně redukci toxicity při léčbě. Brachyterapie je další metodou, kterou můžeme použít v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Výhodou brachyterapie je velmi konformní dávková distribuce a je velmi málo závislá na pohybech prostaty. Lem, který se používá pro ozáření prostaty a ne okolí je pouze 3 mm silný. Jsou dva základní druhy brachyterapie – permanentní implantace, která využívá jako zdroj záření jód nebo palladium a poté dočasná intersticiální aplikace, která využívá jako zdroj iridium 192. Dále se brachyterapie liší počtem aplikovaných frakcí. Kontraindikací brachyterapie je generalizace onemocnění, absence rekta a dále řada relativních kontraindikací, které se musejí posuzovat individuálně. Použití permanentní brachyterapie se doporučuje u pacientů s karcinomem s nízkým rizikem. HDR brachyterapie se indikuje u pacientů se středním nebo s vysokým rizikem v kombinaci s dalšími léčebnými postupy. Dále se dá brachyterapie použít jako salvage terapie u lokálního relapsu onemocnění, tato terapie se zdá jako nejméně toxická. Brachyterapie je metoda, která má největší pravděpodobnost udržení správné kontinence a erektilní funkce při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.

  • Indikace fokální terapie
  • prof. Dr. Theo M. de Reijke, Urologická klinika, Amsterdam

Fokální terapie je stále experimentální metodou v léčbě karcinomů. Fokální terapie je metoda léčby, která má eradikovat lokalizovaný karcinom prostaty a zároveň zachovat její funkci. Je důležité správně identifikovat tumor, který je vhodný k léčbě fokální terapií. Tato terapie je vhodná k použití u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří chtějí být léčeni a nechtějí být pouze v programu aktivního sledování. Před terapií je nutné provést biopsii, pro identifikování lézí, nejlépe MRI/TRUS biopsii pro přesnou lokalizaci. Když se rozhodneme pro fokální terapii, máme několik metod, které je možné použít. Můžeme tumor zmrazit pomocí kryoterapie, rozbít tumor pomocí vysoce intenzivního fokusovaného ultrazvuku, radiofrekvenční ablaci, IRE – ireverzibilní elektroporaci, kdy vytváříme otvory v buněčné membráně spolu s vyšší teplotou, a další možnosti. Po aplikaci této léčby je většinou vidět jasná linie mezi tkání, která byla léčená a která nikoliv. Pacienti, kteří podstoupili fokální terapii, měli minimální vedlejší účinky a většině případů zachovalou erektilní funkci a kontinenci. Tato metoda je investigativní a předmětem mnoha studií a čeká se na další podrobnější výsledky těchto studií.

  • Místo radikální prostatektomie, lze pomocí robotického výkonu snížit riziko komplikací
    při zachování onkologických výsledků?
  • MUDr. Martin Hlavička, Klinika urologie a robotické chirurgie Univerzity J.E. Purkyně v Masarykově nemocnici

Radikální prostatektomie je metodou první volby v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty, spolu s prostatou se oboustranně odstraňují i semenné váčky. Před provedením operace je nutný předpoklad určité life-expetance, pacient musí s operací souhlasit a musí být schopný operačního zákroku. Součástí radikální prostatektomie je v indikovaných případech i lymfadenoektomie. Výhodou robotické chirurgie je dokonalá 3D vizualizace, robotické nástroje mají výhodu endowristu – kloub na rameni nástroje, který umožňuje větší rozsah, než při běžné laparoskopické operaci, další výhodou je větší konformita pro operatéra. Nevýhodou je absence zpětné vazby, nemožnost „sáhnout“ si na tumor, další nevýhodou je tepelná energie, které může ohrožovat nervová vlákna, kontinenci a erektilní funkci. Nejčastější komplikací po operaci je erektilní dysfunkce, inkontinence a krvácení. Pacienti, kteří podstoupí robotickou radikální prostatektomii, jsou první den po výkonu vertikalizováni a je zahájena rehabilitace, což umožňuje předcházet dalším komplikacím a čtvrtý den jsou propuštěni do domácí rekonvalescence. Robotický přístup je nejméně invazivní metoda, která zajišťuje menší velikost rány, menší bolestivost, lepší hojení a celkový kosmetický efekt. Onkologické výsledky robotické radikální prostatektomie a laparoskopické jsou v podstatě stejné.

  • Je stále prostor pro laparoskopickou RP?
  • prim. MUDr. Marek Schmidt, FEBU, Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

V přednášce byl probrán vývoj radikální prostatektomie v čase. Společně s rozvojem zobrazovacích metod i technologickému rozvoji nástrojů došlo i k masivnímu rozšíření laparoskopické prostatektomie. Přelomem v rozvoji laparoskopické prostatektomie bylo zavedení robotického systému. Dále byly probrány výhody a nevýhody robotické prostatektomie. Největší nevýhodou jsou pořizovací a provozní náklady, které stále brání většímu rozšíření robotické chirurgie. Studie srovnávající otevřenou, laparoskopickou a robotickou radikální prostatektomie nejsou homogenní a proto je těžké porovnat jejich výsledky. Onkologické výsledky jsou srovnatelné, výsledky kontinence a erektilní funkce jsou výhodnější pro robotickou prostatektomie než-li pro laparoskopickou. U low-risk nádorů jsou výsledky lepší pro robotickou prostatektomii, ovšem u high-risk karcinomů, dochází k prudkému propadu výsledků robotické prostatektomie a výsledky jsou příznivější pro laparoskopický výkon.

Na závěr prvního přednášecího dne bylo předáno poděkování a ocenění paní profesorce Abrahámové, za její nezměrný přínos v oboru uroonkologie.

28.5.2016
První přednáškový blok – Léčba high-risk a lokálně pokročilého nádoru

  • Guidelines
  • MUDr. Tomáš Hradec z Urologické kliniky 1 LF. UK a VFN

Podle doporučení Evropské urologické společnosti by pacienti s diagnostikovaným lokálně pokročilým a high-risk karcinomem prostaty měli podstoupit CT břicha a pánve a scintigrafii skeletu pro záchyt metastáz a interval parametrickou MRI pánve pro zpřesnění stagingu nádoru. V léčbě pacientů s touto indikací se uplatňuje radikální prostatektomie jako součást multimodální léčby s velmi dobrými výsledky. Není doporučena neoadjuvantní hormonální terapie, která nevede k prodloužení doby života. Je doporučena extenzivní lymfadenoektomie (15 – 40 % pacientů má postižené uzliny) a nervy šetřící výkony. Dále je doporučenoprovádět po chirurgické intervenci adjuvantní nebo salvage radioterapii, které násobně zvyšují přežití oproti neléčeným. Kromě radikální prostatektomie je další možností léčby radioterapie v kombinaci s androgen deprivační léčbou.

  • Role radikální prostatektomie
  • prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

K uplatnění radikální prostatektomie je důležité najít vhodného pacienta, kterému může být indikován tento chirurgický výkon. Lepší výsledky přežití jsou u pacientů s dobrými patologickými nálezy – při odstranění prostaty s negativními okraji, negativní uzliny a nádor je ohraničený. Pacienti s Gleason score 8 – 10 jsou špatnou prognostickou skupinou a riziko selhání léčby je velmi vysoké, 5-leté přežití je asi 35%. Vysoké PSA by nemělo být překážkou k úvahám o radikální prostatektomii, GS je lepším prediktorem než-li PSA. Ve srovnání úspěšnosti léčby jsou výsledky radikální prostatektomie a radioterapie srovnatelné. Součástí radikální prostatektomie musí být extenzivní bilaterální lymfadenoektomie. Při indikaci chirurgického výkonu musí být pacient informován a vysokém riziku nutnosti pooperační multimodální léčby.

  • Role radioterapie
  • prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D. Oddělení klinické a radiační onkologie a FN HK

Radioterapie má důležitou roli v léčbě C61. U pacientů s C61 by měla být ozářená pouze prostata bez lymfatických uzlin, studie neprokázali žádný benefit při ozáření prostaty i uzlin. Léčba by měla být vždy kombinovaná, radioterapie společně s dlouhodobou hormonální léčbou – LHRH analoga ve standartní délce podávání 28 – 36 měsíců. Adekvátní dávka při radioterapii vysoce rizikového karcinomu je 78 až 80 Gr. Kombinovaná léčba zlepšuje celkové přežití. U pacientů se střední nebo vysokou komorbiditou bychom měli pečlivě zvážit podávání hormonální terapie.

  • Indikace adjuvantní a salvage terapii po radikální prostatektomie
  • as. MUDr. Štěpán Veselý, Ph.D. Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

Adjuvantní terapie by měla být podaná do 90 dnů od provedení operace u pacientů, u kterých se objevili nepříznivé známky z histopatologického rozboru (pozitivní okraje, extraprostatické šíření, infiltrace semenných váčků). Důležité je načasování adjuvantní radioterapie, kdy při aplikaci do 90 dnů je zlepšená nádorová mortalita a kostní morbidita a nutnost další léčby. Salvage radioterapie je vyčkávací variantou se sledováním PSA, kdy při dosažení určité hodnoty je indikována. Při hladině PSA pod 0,5 ng/ml by měla být aplikována salvage terapie o adekvátní dávce 66 – 72 Gr. Byly vyjádřeny pochybnosti nad provedenými studiemi o aplikaci salvage a adjuvantní terapie, kdy dochází k špatné indikaci salvage terapie při vysokých dávkách PSA, nedokonalému sledování pacientů po operacích a pozdních aplikacích adjuvantní radioterapie.

  • Kazuistiky a diskuze – kdy indikovat následnou léčbu, jak organizovat spolupráci
  • MUDr. Antonín Brisuda, FEBU, Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

Byly prezentovány případy 2 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty a následně diskutován postup a různé názory na aplikovanou léčbu.

Druhý přednáškový blok – Přístup k aktivnímu záchytu karcinomu prostaty

  • Guidelines
  • MUDr. Vojtěch Novák, Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Screening – systematické vyšetřování asymptomatických mužů v určité populaci Časná detekce – specifické vyhledávání jednotlivých pacientů, kterou indikuje jednotlivý lékař Cílem jsou redukce mortality na karcinom prostaty a zlepšení kvality a délky života. Screening zvyšuje počet diagnostikovaných pacientů a zvyšuje poměr ve prospěch zachycených lokalizovaných karcinomů vůči pokročilým karcinomům prostaty. Screening nezvyšuje specifické přežití ani celkové přežití na karcinom prostaty, zvyšuje riziko přediagnostikování a overtreatmentu. Časná detekce má smysl u pacientů se zvýšenou rizikovostí, očekávanou délkou života nad 10 let a dobrý performance status. Pacienti k indikaci časné detekce jsou muži nad 50 let nebo muži nad 45 let s rodinnou zátěží, Afroameričané a muži, kteří mají ve 40 letech PSA vyšší než 1 ng/ml. K určení rizikovosti je vhodné použít kalkulátory rizikovosti karcinomu prostatu. Závěrem lze říci, že masový screening není indikován a časná detekce je vhodná u mužů, kteří jsou dobře informováni, budou profitovat z následné léčby a mají dobrý performance status.

  • Názor pro a proti aktivní strategii záchytu
  • as. MUDr. Michaela Matoušková, Urocentum
  • doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., Urologická klinika a FN Motol

Byl diskutován rozdílný názor na aktivní strategii záchytu, ovšem byla nalezena shoda ohledně plošného screeningu, který není doporučován. Lékař by měl zvážit, zda nechat pacientovi odebrat krev a stanovit hladiny PSA. Je zde riziko overdiagnosis a overtreatmentu při záchytu zvýšeného PSA, ale až ¼ mužů s iniciálním PSA 1 – 2,99 ng/ml bude mít karcinom prostaty diagnostikován během dalších 16 let. Závěrem lze říci, že v indikovaných případech není nutné provádět vyšetření PSA, např. ve věku nad 75 let, stejně tak biopsii je důležité velmi pečlivě indikovat a zvážit histologický rozbor vzorku společně s biologickou aktivitou a stanovit Gleason score.

  • Statistická data z ČR
  • doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. ředitel ÚZIS ČR, ředitel IBA Masarykovy univerzity

Karcinom prostaty je nejrychleji rostoucí malignitou z hlediska populační zátěže, je nutné se zamyslet nad prevencí a diagnostikou. V roce 2013 byl karcinom prostaty diagnostikován u 6846 pacientů a tím se zařadil na druhé místo v počtu nejčastějších nádorů u mužů. 1422 pacientů v roce 2013 zemřelo v souvislosti s karcinomem prostaty. Z celkového počtu diagnostikovaných bylo 55,8% mužů pod 70 let. Pětileté přežití u pacientů s diagnostikovaným karcinomem je 92,2%. Dlouhodobě se zvyšuje doba přežití u pacientů s nádorem prostaty. Zvyšuje se riziko, kdy pacienti s vyléčeným primárním nádorem jsou dispenzarizováni a poté u nich dojde k diagnostice nového nádoru v pokročilém stádiu ve stejné nebo jiné lokalizaci, proto by se lékaři měli více zaměřit i na zlepšení dispenzarizace a diagnostiky dalších nádorů.

  • Projekt VZP – „časný záchyt karcinomu prostaty“
  • doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice

Představení projektu, který ve připravila Česká urologická společnost ve spolupráci s VZP. Cílem je zlepšení služeb pacientů a vybraných skupin mužů zlepšit záchyt karcinomu prostaty. Nejedná se o plošný screening celé mužské populace, ale mužů ve věku 50 až 65 let. Začátek projektu by měl být v červenci 2016 a bližší informace o projektu můžete nalézt na stránkách České urologické společnosti

Třetí přednáškový blok – Léčba kastračně refrakterního karcinomu prostaty (CRPC)

  • Místo chemoterapie v léčbě HSCP
  • prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSC., Onkologická klinika 1 LF. UK a VFN

Podle současného léčebného paradigmatu je indikace k použití chemoterapie až po úplném selhání hormonální terapie, otázkou je kdy, v éře nových léků k takovému selhání dojde. Od roku 2004 je standardem první chemoterapie v léčbě kastračně rezistentního onemocnění monoterapie docetaxelem. Docetaxel prodlužuje dobu přežití u hormonálně nepředléčených nemocných s pokročilým karcinomem prostaty. Byly provedeny tři klinické studie o účinnosti nasazení časné chemoterapie u nemocných s kastračně senzitivním onemocněním – CHAARTED, STAMPEDE, GETUG 12. Ve výsledcích studie CHAARTED bylo dosaženo prodloužení 17ti měsíčního mediánu přežití u rozsáhlého postižení při časném nasazení léčby docatexelem. Podle závěrů autorů této studie by chemoterapie měla být zvažována u všech nemocných s nově diagnostikovaným metastazujícím onemocněním, kteří jsou „chemofit“. Výsledky studie CHAARTED společně s výsledky studie STAMPEDE mají dopad na klinickou praxi zejména u pacientů s “ high volume“ onemocněním. Výběr pacientů k ADT plus docatexal vyžaduje pečlivou rozvahu. Komorbidity a nedobrý performance status mohou mít vliv na toleranci léčby a mohou vést k projevům závažné toxicity. Závěrem lze říci, že dosavadní léčebné paradigma, které spočívalo v odkladu chemoterapie až do úplného selhání hormonální léčby už přestává platit a u některých mužů s metastazujícím karcinomem prostaty, který je kastračně senzitivní se může jednat o nesprávnou strategii a u některých mužů může velmi významně ovlivnit další průběh léčby.

  • Guidelines, Definice CRPC
  • MUDr. Vojtěch Novák, Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

Pacient s kastračně rezistentním karcinomem prostaty musí mít hladiny testosteronu nižší než 50ng/dL nebo 1,7nmol/L a dále u něj musí probíhat biochemická nebo radiologická progrese. Biochemická progrese je nárůst hladiny PSA tři týdny po sobě, které vyústilo k nejméně 50%mu překročení nejnižší dosavadní hladiny PSA a vyšší jak 2 ng/ml. Radiologická progrese objevení se dvou nebo více nových lézí na scintigrafii skeletu nebo měkkotkáňové léze dle hodnocení RECIST. U asymptomatických pacientů je dle doporučení vhodná scintigrafie skeletu při překročení hladiny PSA 2ng/ml, pokud je tato negativní, další při dosažení PSA 5ng/ml a dále při každém zdvojnásobení hodnoty PSA. Symptomatické pacienty vyšetřit bez ohledu na hladiny PSA. Léčbu můžeme rozdělit na hormonální terapii (entazulamid,abirateron), nehormonální (docetaxel) a imunoterapii (Sipuleucel T), tato terapie ovšem ještě není v Evropě běžně k dispozici. Neexistuje definitivní strategie týkající se výběru léčbu a v guidelines není ani jednoznačné doporučení pro nejefektivnější sekundární léčbu ani nejsou jasné prediktivní faktory. Důležitý je individuální přístup k pacientovi a multidisciplinární spolupráce při léčbě.

  • Stratifikace pacientů, prognostické faktory
  • MUDr. Jana Katolická, Ph.D., Onkologicko – chirurgické oddělení, FN u sv. Anny

Kastračně rezistentní karcinom prostaty je heterogenní onemocnění, kde je absence jakýchkoliv validovaných biomarkerů. Došlo ovšem k výraznému rozšíření terapeutických možností a nyní se hledá prediktivní faktor, který by nám pomohl k vhodnému výběru léčby. Pacienti s Gleason score 8 až 10 měli lepší benefit při léčbě chemoterapií než-li pacienti s nižším skóre a nemocní z této skupiny měli zase při léčbě abirateronem neprokázaný benefit z hlediska celkového přežití. Dalším prediktorem může být např. odpověď na androgenní terapii, rychlá progrese při androgenní terapii může být ukázkou toho, že se jedná o pacienta se špatnou prognózou. Z výsledků retrospektivních studií, které byly zaměřeny na rozlišení určitých prognostických a prediktivních faktorů, ale pouze u malého množství pacientů byla možnost hodnocení těchto faktorů. Délka přežití v závislosti na věku pacienta, jeho komorbiditách, klinickém stavu pacienta a jeho symptomů, délka odpovědi na předchozí hormonální léčbu a přítomnost metastáz, zejména jaterních, patří stále mezi nejdůležitější prognostické faktory.

  • Možnosti léčby
  • as. MUDr. Michaela Matoušková, Urocentrum

Při léčbě kastračně refrakterního karcinomu je nutné zajištění kastračních hladin testosteronu ať už farmakologickou nebo chirurgickou kastrací. Nemetastatický kastračně rezistentní karcinom léčíme pouze v rámci klinických studiích – jsou používány 2 přípravky apalutamib a D207. Metastatický karcinom můžeme léčit pomocí chemoterapie, hormonální léčby nebo imunoterapie. V léčbě kostního postižení se uplatňují bisfononáty nebo monoklonální protilátky (denosumab), radioterapie – zevní ozáření nebo systémová léčba β emitéry a nově α emitéry a nakonec i chirurgická léčba. Imunoterapie využívající přípravku na bázi dendritických buněk je pravděpodobně léčbou, která není příliš vhodná k léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty. Hormonální přípravky mají velmi příznivý podávací profil buď samostatně, nebo společně s kortikosteroidy.

  • Sekvence léčby
  • prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D.

Metastatický karcinom prostaty patří mezi nádory spíše chemorezistentní. S přibývajícími novými léky se mění i vlastní charakter onemocnění. K dispozici je dnes více účinných alternativ léčby, je možnost přizpůsobit volbu léčby stavu a preferencím pacienta. Maximální benefit je u pacientů, kteří mohou využít více linií léčby. Chemoterapie má nezastupitelné místo v léčbě kastračně rezistentního metastatického karcinomu prostaty, optimální algoritmus léčby je však stále předmětem výzkumu. Jsou pouze limitovaná data z malých retrospektivních studií, která pomohou při rozhodování o sekvenci léčby. Studie ukazují, že chemoterapie si zachovává účinnost po nových hormonálních lécích (cabazitaxel), ale výsledky ze studií se liší. Chemoterapie i nové hormonální léky významně prodlužují dobu přežití nemocných s kastračně rezistentním karcinomem prostaty. Optimální algoritmus sekvenční léčby je předmětem výzkumu.

Čtvrtý přednáškový blok – Detekce karcinomu prostaty – současná situace
a výhled do budoucna

  • Guidelines
  • MUDr. Jiří Stejskal, Urologické odd. Thomayerovy nemocnice

Základními vyšetřeními v diagnostice karcinomu prostaty digitální rektální onemocnění, PSA (celkové, poměr volné/celkové, PSA densita), vyšetření ultrazvukem není zcela spolehlivé. Objevují se nové sérové markery CaP jako PHI, 4K nebo stanovení PCA 3 v moči (Progensa). Jednoznačná diagnóza karcinomu prostaty je pouze po provedení biopsie a následného histologického vyšetření. Standardem je transrektální ultrazvukem naváděná biopsie a odebírá se 10 až 12 vzorků. Záchyt karcinomu prostaty při transrektální a transperineání biopsii je srovnatelný. Před výkonem se podávají profylakticky chinolony. Dále se k detekci a hodnocení karcinomu prostaty může využít MRI, která má vysokou specifitu a senzitivitu.

  • Biopsie prostaty v reálné praxi
  • MUDr. Ivo Minárik, Ph.D., FEBU, Urologická klinika 2 LF. UK a FN Motol

V praxi můžeme provádět odběry bioptických vzorků dvěma přístupy – transperineálním nebo transrektálním přístupem. Výhodou transrektální přístupu je snadný přístup k centrální části prostaty a není nutná farmakologická příprava pacienta, nevýhodou je přestup přes infekční prostředí. Pozitivem transperineálního přístupu je dobrý přístup k ventrální části prostaty a neinfekční prostředí vstupu, nevýhodou je nutnost celkové anestezie pacienta a větší množství specializovaných nástrojů pro provedení zákroku. Před provedením biopsie je nutná příprava, zejména odebrání anamnézy, zvláště farmkologické a a alergické, vysazení antikoagulanci a antiagregancií, vyprázdnění rekta a antibiotická profylaxe (ciprofloxacin 1 hodinu před výkonem). Počet vzorků odebraných u primobiopsie by měl být 10 – 12 vzorků rebiopsie je nutný větší počet odebraných vzorků i z centrální zóny. Méně významné komplikace jsou poměrně časté, závažné komplikace se při správné přípravě pacienta vyskytují zřídka. Nejčastější komplikace po biopsii jsou hemospermie, hematurie a krvácení z rekta.

  • MRI, stanovení PI-RADS v diagnostice karcinomu prostaty
  • MUDr. Zuzana Rýznarová, Centrum fokusovaného ultrazvuku navigovaného magnetickou rezonancí Thomayerova nemocnice

V přednášce byly probrány MR zobrazení s rozdílným technickým vybavením. Magnetická rezonance se 1.5 Tesla povrchovou cívkou má nižší vysílací signál, výhodou je kratší doba měření, méně zobrazených artefaktů a lepší dostupnost. Magnetická rezonance s povrchovou cívkou 3 Tesla vysílá vyšší signál, výhodu je lepší výsledné rozlišení obrazu, negativem je delší doba vyšetření (SAR), větší množství zobrazených artefaktů a vyšší pořizovací cena skeneru. Další možností zobrazení prostaty magnetickou rezonancí je s pomocí 1.5 Tesla endorektální cívky. Toto vyšetření má nejlepší rozlišení a vysoký signál, před vyšetřením je ovšem nutná premedikace, vyšetření je nepříjemné pro pacienta, dochází při něm ke kompresi prostaty. Původní verze PI-RADS klasifikace byla anotována a revidována a byla publikována nová verze k hodnocení prostatických nálezů na magnetické rezonanci. Tato verze se se jeví technicky jednodušší co do provedení i hodnocení než-li PI-RADS v1 a měla by přispět k lepšímu záchytu karcinomu prostaty. Zatím jsou však k dispozici je data ze studií využívající PI-RADS v1 klasifikace.

  • Biopsie za pomocí MRI fúze
  • MUDr. Miroslav Záleský, Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice

Spojení obrazů z magnetické rezonance a transrektální ultrasonografie umožňuje při cílené biopsii odebrání histologických vzorků ze všech jednotlivých částí prostaty. Toto spojení může být kognitivní nebo za pomocí softwarového programu. Doporučení k určitému typu fúze není, ale softwarová fúze vykazuje vyšší spolehlivost. Indikace k použití MRI/TRUS cílená biopsie nebo TRUS systematická biopsie není zřejmá, obě mají přibližně stejnou četnost záchytu karcinomu prostaty. Při MRI/TRUS biopsii dochází s vyšší četností k záchytu signifikantního karcinomu prostaty. Senzitivita MRI vyšetření narůstá s velikostí tumoru a jeho agresivitou.

  • Markery v diagnostice karcinomu prostaty
  • MUDr. Olga Dolejšová, Urologická klinika FN Plzeň

Nejlepší marker k diagnostice karcinomu prostaty by byl marker produkovaný pouze tumorem, snadno získatelný a detekovatelný, jeho detekce by byla možná v časném stádiu, pomohl by nám určit agresivitu tumoru a indikaci k biopsii. Takový marker ovšem stále nebyl nalezen a je předmětem zkoumání. Existují však už diagnostické testy, sledující určité markery, pomocí kterých můžeme lépe hodnotit karcinom prostaty, jeho agresivitu a zpřesnit, kdy pacienta indikovat k biopsii. K určení agresivity tumoru se používají testy jako Prolaris nebo ProMark. Test 4KSCORE stanovuje 4 proteiny z jejichž koncentrace se určuje pravděpodobnost přítomnosti high risk karcinomu. 4KSCORe má lepší predikci agresivity než-li PSA a umožňuje předvídat objevení vzdálených metastáz. Testy Select MDx a Confirm MDx stanovují změny v aktivitě reversní transkriptázy respektive změny v DNA v blízkosti tumor, zvyšují pravděpodobnost záchytu agresivního karcinomu po provedené biopsii.

Back to Top